Parent Permission FF Sheet Active Spanish

OMB Control Number 0910-0932 

Expiration Date 05/31/2027

A

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES

Nuestra escuela participará en la Encuesta Nacional de Tabaquismo en los Jóvenes (NYTS, en inglés). Este es un proyecto de vigilancia patrocinado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), por sus siglas en inglés). Se les pedirá a los estudiantes de los grados 6. º hasta 12. º que completen una encuesta sobre sus creencias relacionadas con el tabaco y la nicotina, actitudes y comportamientos, intenciones de uso y exposición a influencias que promueven o disuaden el uso del tabaco y la nicotina.

De igual modo, se les pedirá a los estudiantes que usen una tableta o un dispositivo con acceso a internet para diligenciar la encuesta que toma alrededor de 12-15 minutos.

Hacer esta encuesta no representará ningún riesgo físico para su hijo(a). La encuesta ha sido diseñada para proteger la privacidad de su hijo(a). Los estudiantes no ingresarán sus nombres en la encuesta. De igual forma, nunca se mencionará a ninguna escuela ni estudiante en el informe de los resultados. Su hijo(a) no obtendrá ningún beneficio inmediato por participar en la encuesta, pero los resultados de esta ayudarán a su hijo(a) y a otros niños en el futuro. Nos gustaría que todos los estudiantes seleccionados participen en la encuesta, sin embargo, es completamente voluntaria. No se tomarán medidas contra la escuela, usted o su hijo(a), si su hijo(a) no participa. Los estudiantes pueden omitir cualquier pregunta que no deseen responder. Además, los estudiantes pueden dejar de participar en la encuesta en el momento en que lo deseen, sin penalización alguna. En caso de que desee ver la encuesta, contamos con una copia disponible en la oficina de la escuela. Se le preguntará a su hijo específicamente sobre cigarrillos electrónicos, cigarrillos convencionales, puros, (incluidos los puros tradicionales, mini puros, puritos y puros con filtro), tabaco sin humo (tabaco de mascar, rapé o dip; snus; productos de tabaco soluble), narguiles, tabaco para pipa, bidis, cigarrillos de enrolar, productos de tabaco calentado y bolsitas de nicotina.

Lea la sección a continuación y marque una casilla. Después, firme el formulario y envíelo de regreso a la escuela en un plazo de 3 días. Revise la otra cara de este formulario para obtener más información sobre la encuesta. En caso de que el director o el maestro de su hijo(a) no puedan responder sus preguntas acerca de la encuesta, comuníquese con la directora del proyecto, Jean Lennon, a la línea gratuita 1-866-354-0987. Muchas gracias.

Nombre del menor: ____________________________________________ Grado:­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_______________

H e leído este formulario y comprendo de qué se trata la encuesta.

Seleccione una casilla:

SÍ, mi hijo(a) puede participar en esta encuesta.

NO, mi hijo(a) no puede participar en esta encuesta.

Firma del padre o acudiente: ____________________________________ Fecha:­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_______________

Revise la otra cara de este formulario para obtener más información sobre la encuesta.

HOJA INFORMATIVA SOBRE LA ENCUESTA

¿Por qué se realiza la encuesta NYTS?	El propósito de la NYTS es recopilar datos representativos a nivel nacional para estudiantes que cursen los grados 6. º a 12. º con respecto a los siguientes temas relacionados con tabaco y nicotina: (1) prevalencia de uso [cigarrillos electrónicos, cigarrillos convencionales, puros (incluidos los puros tradicionales, mini puros, puritos y puros con filtro), tabaco sin humo (tabaco de mascar, rapé dip; snus; productos de tabaco soluble), narguiles, tabaco para pipa, bidis, cigarrillos de enrolar, productos de tabaco calentado y bolsitas de nicotina], (2) conocimiento y actitudes, (3) medios de comunicación y publicidad, (4) acceso y cumplimiento de ley de menores, (5) plan de estudios en la escuela, (6) exposición al humo ajeno y (7) abandono del tabaquismo.
¿Se harán preguntas sensibles?	Se les preguntará a los estudiantes específicamente sobre cigarrillos electrónicos, cigarrillos convencionales, puros (incluidos los puros tradicionales, mini puros, puritos y puros con filtro), tabaco sin humo (tabaco de mascar, rapé o dip; snus; productos de tabaco soluble), narguiles, tabaco para pipa, bidis, cigarrillos de enrolar, productos de tabaco calentado y bolsitas de nicotina). Algunos estudiantes pueden considerar que algunas preguntas son sensibles, especialmente aquellas que hacen referencia a contenido con el que no están familiarizados, como pipas, snus o tabaco soluble. Además, se hacen preguntas sobre la orientación sexual de un estudiante, la experiencia con la discriminación y el entorno del vecindario para obtener datos para determinar si estos factores están asociados con las disparidades observadas en el consumo de tabaco entre nuestros jóvenes, lo que permite a los profesionales de la salud y la salud pública reducir las disparidades relacionadas con el tabaco. Los estudiantes pueden omitir cualquier pregunta que no deseen responder.
¿Se usarán o vincularán los nombres de los estudiantes a las encuestas?	No. La encuesta ha sido diseñada para proteger la privacidad de su hijo(a). Los maestros no están directamente involucrados. Personal de campo especialmente capacitado administrará la encuesta en cada escuela seleccionada. Los estudiantes no ingresan sus nombres en la encuesta.
¿Los estudiantes realizarán la encuesta más de una vez para observar si presentan cambios en sus comportamientos?	No. Cada año se selecciona una nueva muestra de estados, escuelas y estudiantes. No se puede mantener un registro de los estudiantes que participan en un año puesto que sus nombres no aparecen en la encuesta.
¿Cómo fue seleccionado mi hijo(a) para participar en la encuesta?	Se seleccionaron alrededor de 28,000 estudiantes de aproximadamente 550 escuelas para participar en la encuesta. Se seleccionaron al azar una o dos clases (de 25 a 50 estudiantes) en cada grado de 6. º a 12. º para participar en cada escuela.
¿Cuánto tiempo toma diligenciar la encuesta? ¿La encuesta incluye un examen físico?	Se tarda 12 a 15 minutos en promedio en completarse. La encuesta no incluye ningún examen ni prueba física.
¿Puedo ver las preguntas que le harán a mi hijo(a)?	Sí, hay una copia de la encuesta disponible en la escuela de su hijo(a).

Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 30 minutes per survey, including time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to: Office of Operations, Food and Drug Administration, Three White Flint North, 10A-12M, 11601 Landsdown St., North Bethesda, MD 20852, PRAStaff@fda.hhs.gov, ATTN: PRA (0910-0932).