Download:
pdf |
pdfرﻗﻢ ﺗﺤكﻢ :OMB
ﺗﺎر�ـ ــﺦ اﻧﺘﻬﺎء اﻟﺼﻼﺣ�ﺔ:
اﻟﻌﺐء اﻟﻤﻘﺪر:
0970-0474
30ﻳﻮﻧﻴﻮ 2025
20دﻗ�ﻘﺔ
ي ن
اﻟﺘﻮﻃن ﻟﻠﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة
ﻃﻠﺐ ﺗﻤﺪ�ﺪ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ بﻟ�ﻧﺎﻣﺞ إﻋﺎدة
اﻷﻣ���
ﻗﺎﻧﻮن ﺗﺨﻔ�ﺾ اﻷﻋﻤﺎل اﻟﻮرﻗ�ﺔ ﻟﻌﺎم (104-13 .Pub. L) 1995ﺑ�ﺎن اﻟﻌﺐء اﻟﻌﺎم :اﻟﻐﺮض ﻣﻦ ﺟﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻫﺬا ﻫﻮ ﻃﻠﺐ ﺗﻤﺪ�ﺪ ﻟﻠﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ ض ي� إﻃﺎر ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ
ي
بﻌﺪ ت
ﻓ�ة اﻷﻫﻠ�ﺔ اﻷوﻟ�ﺔ اﻟبﺎﻟﻐﺔ � 90
ﻳﻮﻣﺎ�ُ .ﻘﺪر ﻋﺐء اﻹبﻼغ اﻟﻌﺎم ﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻫﺬە بﻤﺘﻮﺳﻂ 0.3ﺳﺎﻋﺔ ﻟ�ﻞ ﻣﺴﺘﺠ�ﺐ ،بﻤﺎ ف ي� ذﻟﻚ اﻟﻮﻗﺖ اﻟﻼزم ﻟﻤﺮاﺟﻌﺔ اﻟﺘﻌﻠ�ﻤﺎت ،وﺟﻤﻊ اﻟﺒ�ﺎﻧﺎت
اﻟﻤﻄﻠ��ﺔ واﻟﺤﻔﺎظ ﻋﻠﻴﻬﺎ ،وﻣﺮاﺟﻌﺔ ﺟﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت .ﻫﺬە اﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻣﻄﻠ��ﺔ ﻟﻄﻠﺐ ﺗﻤﺪ�ﺪ ﻟﻠﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ ) .U.S.C 42اﻟﻘﺴﻢ .(1313ﻻ �ﺠﻮز ﻟﻠﻮكﺎﻟﺔ إﺟﺮاء أو رﻋﺎ�ﺔ
�
�
ﺻﺎﻟﺤﺎ �
ﺣﺎﻟ�ﺎ .رﻗﻢ OMBﻫﻮ
ﻣﻄﻠ��ﺎ ﻣﻦ اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺮد ﻋﻠﻴﻬﺎ ،ﻣﺎ ﻟﻢ ﺗﻌﺮض رﻗﻢ ﺗﺤكﻢ OMB
ﻣﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺨﺎﺿﻌﺔ ﻟﻤﺘﻄﻠبﺎت ﻗﺎﻧﻮن ﺗﺨﻔ�ﺾ اﻷﻋﻤﺎل اﻟﻮرﻗ�ﺔ ﻟﻌﺎم ، 1995وﻟ�ﺲ
0474 -0970وﺗﺎر� ــﺦ اﻧﺘﻬﺎء اﻟﺼﻼﺣ�ﺔ ﻫﻮ .2025/30/06إذا كﺎن ﻟﺪ�ﻚ أي ﺗﻌﻠ�ﻘﺎت ﻋ� ﻫﺬە اﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ،ب
ﻳﺮ� اﻻﺗﺼﺎل ب the U.S. Repatriation Program, 330 C
.St. SW, Washington, D.C. 20201.
اﻟﺠﺰء اﻻول :ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺬي أﻋ�ﺪ إ� وﻃﻨﻪ.
.2اﻻﺳﻢ اﻷول
.1اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ
.4رﻗﻢ اﻟﻘﻀ�ﺔ
اﻻﺟﺘﻤﺎ�
.5رﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن
ي
.3اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ
.6ﺗﺎر� ــﺦ اﻟﻤ�ﻼد )اﻟﺸﻬﺮ /اﻟﻴﻮم /
اﻟﺴﻨﺔ(.
ن
اﻟﺜﺎي :ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻌﺎل
اﻟﻘﺴﻢ
ي
�
.8أدﺧﻞ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﺎبﻌﺔ .إذا كﺎن ﻫﻨﺎك أ�� ﻣﻦ ، 5اﺳﺘﺨﺪم ورﻗﺔ ﻣﻨﻔﺼﻠﺔ.
)اﻷﺧ� ،اﻷول ،اﻷوﺳﻂ(.
اﻻﺳﻢ
ﺗﺎر� ــﺦ اﻟﻤ�ﻼد
ي
)ﺷﻬﺮ /ﻳﻮم /ﺳﻨﺔ(
.1
.2
.3
.4
.5
.7ﺗﺎر� ــﺦ اﻟﻄﻠﺐ
)اﻟﺸﻬﺮ /اﻟﻴﻮم /
اﻟﺴﻨﺔ(.
اﻟﻌﻼﻗﺔ بﺎﻟﺸﺨﺺ اﻟﺬي أﻋ�ﺪ إ� وﻃﻨﻪ
اﻟﺘ��ﺮ
اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺜﺎﻟﺚ :ب
ﺣﺪد كﻞ ﻣﺎ ﻳﻨﻄﺒﻖ وﻗﺪم اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺪاﻋﻤﺔ ﻟﻼﺧﺘ�ﺎرات.
.9ﺳبﺐ )أﺳبﺎب( ﻃﻠﺐ اﻟﺘﻤﺪ�ﺪ.
اﻟﻌﻤﺮ
ﻋﺠﺰ
ﻋﺪم وﺟﻮد إﻋﺪاد ن
ﻣﻬي
ي
.10ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت إﺿﺎﻓ�ﺔ.
ﺻﻔﺤﺔ 1ﻣﻦ 5
07-RR
اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺮاﺑﻊ :اﻷﻫﻠ�ﺔ
.11ﺗﻘﻴ�ﻢ ت
ذاى
أ .ﻫﻞ ﺗﻌﻤﻞ؟
ب .ﻫﻞ أﻧﺖ ﺟﺰء ﻣﻦ أي دﻋﻮى ﻗﻀﺎﺋ�ﺔ ﻣﻌﻠﻘﺔ؟
ف
ف
ج .ﻫﻞ ﺗﻤﺘﻠﻚ أي أﺻﻮل ﺳﻮاء ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة أو ي� اﻟﺨﺎرج )ﻣﺜﻞ اﻟﻤﻨﺎزل واﻷﺳﻬﻢ
ﱢ
ض
اﻹﺟﻤﺎ� اﻟﻤﻘﺪر.
ا�(؟ إذا كﺎﻧﺖ اﻹﺟﺎبﺔ ﺑﻨﻌﻢ ،ﻗﺪم اﻟﻤبﻠﻎ
ي
واﻷر ي
.12اﻟﻔﻮاﺋﺪ .أ�ﻤﻞ اﻟﺠﺪول أدﻧﺎە إذا ﻛﻨﺖ ت
ﺗﺘﻠ� و /أو ﺗﺘﻮﻗﻊ اﻟﺤﺼﻮل ﻋ� ﻣﺴﺎﻋﺪة ﻋﺎﻣﺔ.
)اﻷﺧ� ،اﻷول ،اﻷوﺳﻂ(.
اﻻﺳﻢ
ي
ﻧ�ع اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة
اﻟﻤﻄبﻘﺔ ﻋ� )ﻋ�
ﺳب�ﻞ اﻟﻤﺜﺎل ،
، SSI ، TANF
(Medicaid
ﺗﺎر� ــﺦ ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻟﻄﻠﺐ
)(MM / DD / YYYY
$
ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻄﻠﺐ:
ﻣﻌﻠﻖ ،ﻣﻮاﻓﻖ
ﻋﻠ�ﻪ ،ﻣﺮﻓﻮض ،
آﺧﺮ
ﻧﻌﻢ
ﻧﻌﻢ
ﻧﻌﻢ
ﺗﺎر� ــﺦ ﻗﺒﻮل
اﻟﻄﻠﺐ
.1اﻟﺬات
.2
.3
.4
.5
.6
اﻟﻤبﻠﻎ اﻟﻤﺴﺘﻠﻢ أو
اﻟﻤﺘﻮﻗﻊ اﺳﺘﻼﻣﻪ
اﻟﻤﺠﻤ�ع
.13ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت إﺿﺎﻓ�ﺔ
.14دﺧﻞ اﻷ�ة اﻟﺸﻬﺮي.
اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ
ﻻ
ﻻ
ﻻ
اﻻﺳﻢ اﻷول
اﻟﺤﺎ�
.15دﺧﻞ اﻷ�ة اﻟﻤﺠﻤﻊ اﻟﺸﻬﺮي
ي
اﻟﺮاﺗﺐ أو اﻷﺟﻮر $
اﻟﺮاﺗﺐ أو اﻷﺟﻮر بﺎﻟﺪوﻻر
ﻧ�ع اﻟﺪﺧﻞ اﻟﻤﺴﺘﻠﻢ )ﻋ�
ﺳب�ﻞ اﻟﻤﺜﺎل ،إﻋﺎﻟﺔ
اﻟﻄﻔﻞ ،دﺧﻞ اﻟﻀﻤﺎن
اﻻﺟﺘﻤﺎ� ،إﻟﺦ(.
ي
ﻣﺼﺪر دﺧﻞ آﺧﺮ
اﻹﺟﻤﺎ� :دوﻻر
ي
أﺧﺮى )ﻣﺴﺎﻋﺪة( $
.16اﻟﻤﺼﺎر�ﻒ اﻟﺸﻬ��ﺔ اﻟﺜﺎﺑﺘﺔ
إ�ﺠﺎر
ﺧﺪﻣﺎت
ﻃﻌﺎم
ت
اﻟﻨﻘﻞ )ﻋ� ﺳب�ﻞ اﻟﻤﺜﺎل ،اﻟﻌﺎم أو اﻟﻨﻘﻞ اﻟﻤﺸ�ك(
�أ َ
�ة
ين
ﺗﺄﻣن
اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ اﻟﻄﺒ�ﺔ
ﻧﻔﻘﺎت أﺧﺮى
اﻟﺪﻓﻊ اﻟﺸﻬﺮي
اﻟﻤﺠﻤ�ع
ﺻﻔﺤﺔ 2ﻣﻦ 5
07-RR
.17اﻟﻘﺮوض واﻟﻤﻄﻠ��ﺎت
اﻟﺪﻓﻊ اﻟﺸﻬﺮي
�
اﻟﺮﻫﻦ اﻟﻌﻘﺎري )إذا كﺎن ﻣﺨﺘﻠﻔﺎ ﻋﻦ اﻹ�ﺠﺎر(
ﺳ�ﺎرة
ﻣﺤﺎ� /ﻣﺼﺎر�ﻒ ﻗﺎﻧﻮﻧ�ﺔ
ي
أﺛﺎث
ض
اﻟ�اﺋﺐ اﻟﻤﺴﺘﺤﻘﺔ
ﻗﺮوض ﻣﺴﺘﺤﻘﺔ اﻟﺪﻓﻊ )ﻟﻠﺒﻨﻮك ،ش�ﻛﺔ اﻟﺘﻤ��ﻞ ،إﻟﺦ(.
بﻄﺎﻗﺎت اﻻﺋﺘﻤﺎن(
دﻋﻢ اﻟﻄﻔﻞ
)ﻳﺮ� اﻟﺘﺤﺪ�ﺪ(:
ﻗﺮوض ودﻳﻮن أﺧﺮى �
)ﻳﺮ� اﻟﺘﺤﺪ�ﺪ(:
ﻗﺮوض ودﻳﻮن أﺧﺮى �
اﻹﺟﻤﺎ�
اﻟﻤبﻠﻎ
ي
ﻣﻤﻠﻮﻛﺔ ﺣﺎﻟ�ﺎ
اﻟﻤﺠﻤ�ع
اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺨﺎﻣﺲ :ﺗﻮﻗﻴﻊ ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ أو اﻟﻤﻤﺜﻞ اﻟﻤﻌﺘﻤﺪ
ض
ﺿي
ﻋﻠ� .أدرك أن أي ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺧﺎﻃﺌﺔ أو وﻫﻤ�ﺔ أو اﺣﺘ�ﺎﻟ�ﺔ ﻗﺪ ﺗﻌﺮ ي
ﻣﻦ ﺧﻼل اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻋ� ﻫﺬا اﻟﻤﺴتﻨﺪ ،أﺷﻬﺪ أﻧﻪ ﺻﺤﻴﺢ وكﺎﻣﻞ ودﻗﻴﻖ ﻋ� ﺣﺪ ي
ﻟﻌﻘ��ﺎت ﺟﻨﺎﺋ�ﺔ أو ﻣﺪﻧ�ﺔ أو إدار�ﺔ) .ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة ،اﻟﻌﻨﻮان ، 18اﻟﻘﺴﻢ (1001
.19اﻟﺘﺎر� ــﺦ )(MM / DD / YYYY
.18ﺗﻮﻗﻴﻊ ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ أو اﻟﻤﻤﺜﻞ اﻟﻤﻔﻮض
اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺴﺎدس :ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻤﺜﻞ اﻟﻤﻌﺘﻤﺪ )إن أﻣﻜﻦ(
.21اﻻﺳﻢ اﻷول ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ
اﻷﺧ� ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ
.20اﻻﺳﻢ
ي
.23اﻟﻌﻼﻗﺔ
ﺻﻔﺤﺔ 3ﻣﻦ 5
.24رﻗﻢ اﻟﺘﻠ�ﻔﻮن
.22اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ
ت ين
.25ﻋﻨﻮان ب
اﻟ��ﺪ اﻹﻟ��و ي
07-RR
ن
اﻟﺜﺎي :ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻌﺎل
اﻟﻘﺴﻢ
ي
اﻟﺒﻨﺪ 8أدﺧﻞ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﺎبﻌﺔ .ﻗﺪم اﻻﺳﻢ )اﻷﺳﻤﺎء( اﻟ�ﺎﻣﻞ وﺗﺎر� ــﺦ
ين
)اﻟﻤﻌﺎﻟن( اﻟﺨﺎص بﻚ ،وﻋﻼﻗﺘﻬﻢ بﻚ )ﻋ�
)ﺗﻮار� ــﺦ( ﻣ�ﻼد اﻟﻤﻌﺎل
ﺳب�ﻞ اﻟﻤﺜﺎل ،اﻟﻮاﻟﺪ اﻟﻤﻌﻮق ،اﻟﻄﻔﻞ اﻟﻘﺎ� ،إﻟﺦ(.
اﻟﺘ��ﺮ
اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺜﺎﻟﺚ :ب
ت
اﻟي
اﻟﺒﻨﺪ 9ﺳبﺐ )أﺳبﺎب( ﻃﻠﺐ اﻟﺘﻤﺪ�ﺪ .ﺣﺪد ﺟﻤﻴﻊ اﻟﻤ��ﻌﺎت ي
� ف
ﻣﻜﺘ��ﺎ ي� اﻟﻤﺴﺎﺣﺔ اﻟﻤﺘﻮﻓﺮة ﻟ�ﻞ ﺳبﺐ ﻣﻦ اﻷﺳبﺎب
ﺗﻨﻄﺒﻖ .ﻗﺪم ش� �ﺣﺎ
�
�
إﺿﺎﻓ�ﺎ إذا ﻟﺰم اﻷﻣﺮ .بﺎﻹﺿﺎﻓﺔ إ�
اﻟﻤﺨﺘﺎرة ﻟﻄﻠﺐ اﻟﺘﻤﺪ�ﺪ .اﺳﺘﺨﺪم ورﻗﺎ
ذﻟﻚ ،أرﻓﻖ ﺟﻤﻴﻊ اﻟﻤﺴتﻨﺪات اﻟﺪاﻋﻤﺔ اﻟﻤﻌﻤﻮل ﺑﻬﺎ ﻹﺛبﺎت ﻣﻄﺎﻟﺒﺘﻚ.
يض
ﺑﺘﻀﻤن ﺧﻄﺎب ﻣﻦ
ﺗﺪ� اﻹﻋﺎﻗﺔ ،ﻓﻘﻢ
ﻋ� ﺳب�ﻞ اﻟﻤﺜﺎل ،إذا ﻛﻨﺖ
ي
�ﺸ� إ� إﻋﺎﻗﺘﻚ.
ﻣﻘﺪم اﻟﺮﻋﺎ�ﺔ اﻟﻄﺒ�ﺔ اﻟﺨﺎص بﻚ ي
اﻟﺒﻨﺪ .10ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت إﺿﺎﻓ�ﺔ .اﺳﺘﺨﺪم ﻫﺬە اﻟﻤﺴﺎﺣﺔ ﻟﺘﻘﺪ�ﻢ
أي ﺧﻠﻔ�ﺔ أﺧﺮى.
اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺮاﺑﻊ :ﺟﺪارة -أﻫﻠ�ﺔ
ت
ذاى .اﻣﻸ ﺟﻤﻴﻊ اﻟﺒﻨﻮد .ac
اﻟﺒﻨﺪ 11ﺗﻘﻴ�ﻢ
ت
اﻟﺒﻨﺪ 12اﻟﻔﻮاﺋﺪ.
ﺗﻠ� إﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ بﻤﻮﺟﺐ
بﺎﻟنﺴبﺔ ﻟ�ﻞ ﺧﺪﻣﺎت ي
ف ف
اﻟﺘﻮﻃن ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة ،ﺣﺪد ﻧ�ع )أﻧﻮاع( اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة
ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ إﻋﺎدة
ي
ت
اﻟى ﻳﺘﻠﻘﻮﻧﻬﺎ أو ﻳﺘﻮﻗﻌﻮن ﺗﻠﻘﻴﻬﺎ
اﻟﺤﻜﻮﻣ�ﺔ اﻟﻔ�ﺪراﻟ�ﺔ أو اﻟﺤﻜﻮﻣ�ﺔ اﻷﺧﺮى ي
،وﻣﻘﺪار اﻻﺳﺘﺤﻘﺎق ،بﺎﻹﺿﺎﻓﺔ إ� ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻟﻄﻠﺐ وﺗﻮار� ــﺦ اﻟﻘﺒﻮل ،و
ف
اﻷﺧ�.
إﺟﻤﺎ� ي� اﻟﺼﻒ
ﺑﺘﻮﻓ�
ﺣﺎﻟﺔ اﻟﺘﻄﺒﻴﻖ .ﻗﻢ
ي
ي
ي
اﻟﺒﻨﺪ 13ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت إﺿﺎﻓ�ﺔ .اﺳﺘﺨﺪم ﻫﺬە اﻟﻤﺴﺎﺣﺔ ﻟﺘﻘﺪ�ﻢ
أي ﺧﻠﻔ�ﺔ أﺧﺮى.
ً
اﻟﺒﻨﺪ 14دﺧﻞ اﻷ�ة اﻟﺸﻬﺮي .ﻟ�ﻞ ﻓﺮد ﻣﻦ أﻓﺮاد أ�ﺗﻚ �ﺤﻘﻖ دﺧ� ،
�
اﻣﻸ ﺻﻔﺎ وﻗﺪم ﺗﻔﺎﺻ�ﻞ كﻞ ﻋﻤﻮد.
اﻟﺒﻨﺪ 15دﺧﻞ اﻷ�ة اﻟﻤﺠﻤﻊ اﻟﺸﻬﺮي اﻟﺤﺎ� .اﺟﻤﻊ ي ن
ﺑن دﺧﻠﻚ
ي
ودﺧﻞ أﻓﺮاد أ�ﺗﻚ ف ي� اﻟﻤﺴﺎﺣﺔ اﻟﻤﺘﻮﻓﺮة.
ف
ﺗﻮﻓ� اﻟﻘﺴﻂ اﻟﺸﻬﺮي ي�
اﻟﺒﻨﺪ 16اﻟﻤﺼﺎر�ﻒ اﻟﺸﻬ��ﺔ اﻟﺜﺎﺑﺘﺔ .ي
ف
اﻷﺧ�.
إﺟﻤﺎ� ي� اﻟﺼﻒ
ﺑﺘﻮﻓ�
اﻟﻤﺴﺎﺣﺎت اﻟﻤﺨﺼﺼﺔ ﻟ�ﻞ ﺻﻒ .ﻗﻢ
ي
ي
ي
ﺑﺘﻮﻓ� اﻟﺪﻓﻌﺔ اﻟﺸﻬ��ﺔ واﻟﻤبﻠﻎ
اﻟﺒﻨﺪ 17اﻟﻘﺮوض واﻟﻤﻄﻠ��ﺎت .ﻗﻢ
ي
� ف
ﺣﺎﻟ�ﺎ ي� اﻟﻤﺴﺎﺣﺎت اﻟﻤﺨﺼﺼﺔ ﻟ�ﻞ ﺻﻒ .ﻋ� ﺳب�ﻞ
اﻹﺟﻤﺎ� اﻟﻤﺴﺘﺤﻖ
ي
�
اﻹﺟﻤﺎ�
واﻟﻤبﻠﻎ
،
ا
دوﻻر
150
ﻗﺪرﻫﺎ
ﺷﻬ��ﺔ
ﻃﺒ�ﺔ
دﻓﻌﺔ
ﻟﺪ�ﻚ
،
اﻟﻤﺜﺎل
ي
ف
ت
.
ﺑﺘﻮﻓ� اﻹﺟﻤﺎﻟ�ﺎت ي�
ﻗﻢ
دوﻻر
500
اﻟﻤﺘب�
اﻟﺮﺻ�ﺪ
ﻫﻮ
اﻟﻤﺴﺘﺤﻖ
وﻫﻮ
،
ي
ي
اﻷﺧ�.
اﻟﺼﻒ
ي
اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺨﺎﻣﺲ :ﺗﻮﻗﻴﻊ ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ أو اﻟﻤﻤﺜﻞ اﻟﻤﻌﺘﻤﺪ
ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﺎﻣﺔ
اﻟﻐﺎ�ﺔ :اﻷﻓﺮاد اﻟﺬﻳﻦ ﻳﺘﻠﻘﻮن �
ﺣﺎﻟ�ﺎ ﻣﺴﺎﻋﺪة ﻣﺆﻗﺘﺔ ﻣﻦ ﺧﻼل ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ إﻋﺎدة
ف ف
اﻟﺘﻮﻃن ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة ،واﻟﺬﻳﻦ ﻻ �ﺴﺘﻄ�ﻌﻮن اﻟﺤﺼﻮل ﻋ�
ي
ت
اﻟﺬاي أو اﻟﺮﻋﺎ�ﺔ اﻟﺬاﺗ�ﺔ �ﺴبﺐ اﻟﻌﻤﺮ أو اﻹﻋﺎﻗﺔ أو ﻧﻘﺺ اﻹﻋﺪاد
اﻟﺪﻋﻢ
ي
اﻟﻤﻬي � ،ﻤﻜﻨﻬﻢ اﺳﺘﺨﺪام ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج ﻟﻄﻠﺐ ﺗﻤﺪ�ﺪ ت
ف
ﻟﻔ�ة اﻷﻫﻠ�ﺔ بﻌﺪ
ي
اﻟﻔ�ة اﻷوﻟ�ﺔ .ت
ت
ﻓ�ة � 90
ﻳﻮﻣﺎ ﻟ�ﻞ .212.4 CFR 45
ﻣﻦ �ﺠﺐ ﻋﻠ�ﻪ إ�ﻤﺎل ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج� :ﻤﻜﻦ إ�ﻤﺎل ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج ﻣﻦ ﺧﻼل:
•
اﻟبﺎﻟﻐﻮن اﻟﺬﻳﻦ ﻳﺘﻘﺪﻣﻮن بﻄﻠﺐ ﻧ�ﺎبﺔ ﻋﻦ أﻧﻔﺴﻬﻢ وﻣﻦ
�ﻌﻮﻟﻮﻧﻬﻢ ؛
و� أو ﻣﻤﺜﻞ ﻗﺎﻧﻮيف ي ( ؛ أو
• ﻣﻤﺜﻞ بﺎﻟﻎ ﻟﻄﻔﻞ ﻗﺎ� )واﻟﺪ أو ي
• ﻣﻤﺜﻞ بﺎﻟﻎ ﻟﺸﺨﺺ بﺎﻟﻎ �ﻌﺎين ي ﻣﻦ إﻋﺎﻗﺔ ﻋﻘﻠ�ﺔ أو ﺟﺴﺪ�ﺔ.
ﻣى ﺗﻘﺪم� :ﺠﺐ ﺗﻘﺪ�ﻢ ﻃﻠبﺎت اﻟﺘﻤﺪ�ﺪ ف� ﻣﻮﻋﺪ ﻻ ﻳﺘﺠﺎوز � 30
ت
ﻳﻮﻣﺎ ﻗبﻞ
ي
ت
ﻧﻬﺎ�ﺔ ﻓ�ة اﻷﻫﻠ�ﺔ اﻟﺤﺎﻟ�ﺔ.
ﻣكﺎن اﻟﺘﻘﺪ�ﻢ� :ﺠﺐ ﺗﻘﺪ�ﻢ ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج وﺟﻤﻴﻊ اﻟﻤﺴتﻨﺪات
اﻟﺪاﻋﻤﺔ إ� ISS-USA, 1120 N. Charles St., Suite 300, ،
Baltimore, MD 21201.
إﺧﻼء اﻟﻤﺴﺆوﻟ�ﺔ :ﻳﻨﺺ اﻟﻘﺎﻧﻮن 18ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة 1001
ت
ﻋ� أن اﻟﻔﺮد اﻟﺬي "ﻋﻦ ﻗﺼﺪ وﻋﻦ ﺗﻌﻤﺪ (1) -ﻳﺰور أو ف
ﻳتﺴ�
�ﺨ� أو
ي
بﺄي ﺣ�ﻠﺔ أو ﻣﺨﻄﻂ أو ﺟﻬﺎز ﺣﻘ�ﻘﺔ ﻣﺎد�ﺔ ؛ )� (2ﻘﺪم أي ﺑ�ﺎن أو ﺗﻤﺜ�ﻞ
كﺎذب �
�
�
اﺣﺘ�ﺎﻟ�ﺎ ؛ أو ) (3ﺻﻨﻊ أو اﺳﺘﺨﺪم أي ﻛﺘﺎبﺔ أو
وﻫﻤ�ﺎ أو
ﻣﺎد�ﺎ أو
ﺧﺎ� �
ﻣﺎد�ﺎ أو وﻫﻤ�ﺎ�
ئ
ﻣﺴتﻨﺪ ﻣ��ﻒ �ﻌﺮف ذﻟﻚ ﻻﺣﺘﻮاء أي ﺑ�ﺎن أو إدﺧﺎل
�
اﺣﺘ�ﺎﻟ�ﺎ ؛ بﻐﺮاﻣﺔ بﻤﻮﺟﺐ ﻫﺬا اﻟﻌﻨﻮان ،بﺎﻟﺴﺠﻦ ﻟﻤﺪة ﻻ ﺗ��ﺪ ﻋﻦ 5
أو
ﺳﻨﻮات ...أو كﻠﻴﻬﻤﺎ ".
ﺗﻌﻠ�ﻤﺎت ﻣﺤﺪدة
اﻟﺠﺰء اﻻول :ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺬي أﻋ�ﺪ إ� وﻃﻨﻪ.
اﻟﺒﻨﺪ .1اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ .أدﺧﻞ اﺳﻢ ﻋﺎﺋﻠﺘﻚ.
اﻟﺒﻨﺪ .2اﻻﺳﻢ اﻷول .أدﺧﻞ اﺳﻤﻚ اﻷول.
اﻟﺒﻨﺪ .3اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ .أدﺧﻞ اﺳﻤﻚ اﻷوﺳﻂ .إذا كﺎن اﻟﺠﻮاب ﻻ إذا ﻟﻢ
�ﻜﻦ ﻫﻨﺎك اﺳﻢ وﺳﻂ ،ﻓﺎ�ﺘﺐ "."NMN
اﻟﺒﻨﺪ .4رﻗﻢ اﻟﻘﻀ�ﺔ .أدﺧﻞ رﻗﻢ ﺣﺎﻟﺘﻚ) .إذا ﻟﻢ �ﻜﻦ ﻟﺪ�ﻚ ﻫﺬە
اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ،ب
ﻳﺮ� اﻻﺗﺼﺎل بﻤﺴﺆول اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺨﺎص بﻚ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋ�
اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة(.
اﻻﺟﺘﻤﺎ�
اﻻﺟﺘﻤﺎ� .أدﺧﻞ رﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن
اﻟﺒﻨﺪ .5رﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن
ي
ي
اﻟﻤﻜﻮن ﻣﻦ �ﺴﻌﺔ أرﻗﺎم.
اﻟﺒﻨﺪ 18ﺗﻮﻗﻴﻊ ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ أو اﻟﻤﻤﺜﻞ اﻟﻤﻔﻮض� .ﺠﺐ ﻋ� ﻃﺎﻟﺐ
اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ أو اﻟﻤﻤﺜﻞ اﻟﻤﻔﻮض اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻫﻨﺎ.
اﻟﺒﻨﺪ .6ﺗﺎر�ـ ــﺦ اﻟﻤ�ﻼد .أدﺧﻞ ﺗﺎر� ــﺦ ﻣ�ﻼدك .ﺗنﺴﻴﻖ اﻟﺸﻬﺮ واﻟﻴﻮم
اﻟﻤﻜﻮن ﻣﻦ ي ن
رﻗﻤن واﻟﺴﻨﺔ اﻟﻤﻜﻮﻧﺔ ﻣﻦ أر�ﻌﺔ أرﻗﺎم.
اﻟﺒﻨﺪ 19اﻟﺘﺎر� ــﺦ ) .(MM / DD / YYYYا�ﺘﺐ ﺗﺎر� ــﺦ اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ .ﺗنﺴﻴﻖ
اﻟﺸﻬﺮ واﻟﻴﻮم اﻟﻤﻜﻮن ﻣﻦ ي ن
رﻗﻤن واﻟﺴﻨﺔ اﻟﻤﻜﻮﻧﺔ ﻣﻦ أر�ﻌﺔ أرﻗﺎم.
اﻟﺒﻨﺪ .7ﺗﺎر�ـ ــﺦ اﻟﻄﻠﺐ .اذﻛﺮ ﺗﺎر� ــﺦ ﻃﻠﺐ اﻟﺘﻤﺪ�ﺪ .ﺗنﺴﻴﻖ اﻟﺸﻬﺮ
واﻟﻴﻮم اﻟﻤﻜﻮن ﻣﻦ ي ن
رﻗﻤن واﻟﺴﻨﺔ اﻟﻤﻜﻮﻧﺔ ﻣﻦ أر�ﻌﺔ أرﻗﺎم.
ﺻﻔﺤﺔ 4ﻣﻦ 5
07-RR
اﻷﻣ��� ﻣﻘﺪم
اﻟﺒﻨﺪ 23ﻋﻼﻗﺔ .ﺣﺪد ﻋﻼﻗﺔ اﻟﻤﻤﺜﻞ اﻟﻤﻔﻮض بﺎﻟﻤﻮاﻃﻦ
ي
اﻟﻮ� اﻟﻘﺎﻧﻮين ي .
اﻟﻄﻠﺐ .ﻣﺜﺎل :اﻟﻮاﻟﺪ ،
ي
ف
اﻷﺳﺎ� ،بﻤﺎ ي� ذﻟﻚ رﻣﺰ
اﻟﺒﻨﺪ 24رﻗﻢ اﻟﺘﻠ�ﻔﻮن .أدﺧﻞ رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ
ي
اﻟﻤﻨﻄﻘﺔ ،ﻟﻠﺘﻮاﺻﻞ �ﺸﺄن ﻃﻠﺐ ﺗﻤﺪ�ﺪ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ ﻟﻠﻌﺎﺋﺪﻳﻦ.
ت ن
ت ين
اﻷﺳﺎ�
اﻟﺒﻨﺪ 25ﻋﻨﻮان ب
وي .أدﺧﻞ ﻋﻨﻮان اﻟ ب��ﺪ اﻹﻟ��و ي
ي
اﻟ��ﺪ اﻹﻟ�� ي
ﻟﻠﺘﻮاﺻﻞ �ﺸﺄن ﻃﻠﺐ ﺗﻤﺪ�ﺪ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ ﻟﻠﻌﺎﺋﺪﻳﻦ.
ﺻﻔﺤﺔ 5ﻣﻦ 5
اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺴﺎدس :ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻤﺜﻞ اﻟﻤﻌﺘﻤﺪ )إن أﻣﻜﻦ(
اﻷﺧ� ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ.
اﻟﺒﻨﺪ 20اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ .ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻟﻤﻔﻮض اﻻﺳﻢ
ي
اﻟﺒﻨﺪ 21اﻻﺳﻢ اﻷول .ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻟﻤﻔﻮض اﻻﺳﻢ اﻷول ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ.
اﻟﺒﻨﺪ 22اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ .ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻟﻤﻔﻮض اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ .إذا ﻟﻢ
�ﻜﻦ ﻫﻨﺎك اﺳﻢ وﺳﻂ ،ﻓﺎ�ﺘﺐ "."NMN
07-RR
| File Type | application/pdf |
| File Title | Temporary Assistance Extension Request |
| Author | Trufu |
| File Modified | 2023-04-03 |
| File Created | 2023-03-27 |