Download:
pdf |
pdfرﻗﻢ ﺗﺤكﻢ :OMB
ﺗﺎر�ـ ــﺦ اﻧﺘﻬﺎء اﻟﺼﻼﺣ�ﺔ:
اﻟﻌﺐء اﻟﻤﻘﺪر:
0970-0474
30ﻳﻮﻧﻴﻮ 2025
20دﻗ�ﻘﺔ
ي ف
اﻟﺘﻮﻃن ف ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة
ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ إﻋﺎدة
ن
اﻟﺘﻮﻃنن
اﻟﺮوﺗﻴي ﻹﻋﺎدة
ﻃﻠﺐ اﻟﺴﺪاد
ي
ي
اﻟﺠﺰء اﻻول :ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻮكﺎﻟﺔ
.1اﺳﻢ اﻟﻮكﺎﻟﺔ وﻋﻨﻮاﻧﻬﺎ
.2ﻧ�ع اﻟﻮكﺎﻟﺔ
وﻻ�ﺔ
ﻣﺤ�
ﻣﻘﺪم ﺧﺪﻣﺔ
ي
ن
اﻟﺜﺎى :ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺬي أﻋ�ﺪ إ� وﻃﻨﻪ.
اﻟﻘﺴﻢ
ي
ت
.
.
5ﻓ�ة ﻃﻠﺐ اﻟﻤﻄﺎﻟبﺔ MM / DD / YYYY
4وﺿﻊ اﻟﻘﻀ�ﺔ
.3رﻗﻢ اﻟﻘﻀ�ﺔ
/
/
ﻣﻦ:
ﻣﻔﺘ�ح
/
/
ا�:
ﻣﻐﻠﻖ
.7إﻋﺎدة اﻻﺳﻢ
اﻟﺤﺎ�
.11ﻋﻨﻮان اﻹﻋﺎدة
ي
اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺜﺎﻟﺚ :اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ
.13ﺗكﺎﻟ�ﻒ اﻟﻌﺎﺋﺪ )اﻟﻌﺎﺋﺪﻳﻦ(
اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ
اﻟﻤﺪﻓﻮﻋﺎت اﻟﻨﻘﺪ�ﺔ.
رﻋﺎ�ﺔ ﻃﺒ�ﺔ
ﺳﻜﻦ ﻣﺆﻗﺖ
ﻣﻮاﺻﻼت
ﺧﺪﻣﺎت اﻟﻤﺮاﻓﻘﺔ
.14ﺗﻌﻠ�ﻘﺎت اﺿﺎﻓ�ﺔ
.6ﻧ�ع اﻟﻤﻄﺎﻟبﺔ
ﻣﺆﻗﺖ
أو�
ي
إﻟﻐﺎء /ت
اﺳ�داد
أﺧ�
ي
.9اﺳﻢ اﻟﻤﻌﺎل
اﻻﺟﺘﻤﺎ� ﻟﻠﺸﺨﺺ
.8رﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن
ي
.1
اﻟﻤﻌﺎد ا� اﻟﻮﻃﻦ
.2
.3
.4
.5
.12ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻻﺗﺼﺎل اﻟﺨﺎﺻﺔ بﺎﻟﻌﺎﺋﺪﻳﻦ
اﻟﻬﺎﺗﻒ
اﻹﻟ�� ن
ت
وي
اﻟ��ﺪ
ب
ي
اﻟﻤﺠﻤ�ع
ﺗكﺎﻟ�ﻒ إدار�ﺔ
أﺧﺮى )ﺣﺪد(:
أﺧﺮى )ﺣﺪد(:
أﺧﺮى )ﺣﺪد(:
اﻟﻤﺠﻤ�ع
اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ
اﻹﺟﻤﺎ� ﻟﺘﻜ��ﻦ
.10اﻟﻌﺪد
ي
اﻟﺤﺎﻟﺔ:
اﻟ�بﺎر:
اﻟﻘ�:
اﻟﻤﺠﻤ�ع
اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺮاﺑﻊ :إﻣﻀﺎء.
ض
ﺿئ ﻟﻌﻘ��ﺎت ﺟﻨﺎﺋ�ﺔ أو
ﻋﻠ� .أدرك أن أي ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺧﺎﻃﺌﺔ أو وﻫﻤ�ﺔ �أو اﺣﺘ�ﺎﻟ�ﺔ ﻗﺪ ﺗﻌﺮ ي
ﻣﻦ ﺧﻼل اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻋ� ﻫﺬا اﻟﻤﺴتﻨﺪ ،أﺷﻬﺪ أﻧﻪ ﺻﺤﻴﺢ وكﺎﻣﻞ ودﻗﻴﻖ ﻋ� ﺣﺪ � ي
ﻣﺪﻧ�ﺔ أو إدار�ﺔ) .ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة ،اﻟﻌﻨﻮان ، 18اﻟﻘﺴﻢ (1001أﺷﻬﺪ أ�ﻀﺎ أن اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ اﻟﻤﺤﺪدة ﻗﺪ ﺗﻢ إﺟﺮاؤﻫﺎ وﻓﻘﺎ ﻟـ 45 ،211 CFR 45 ،1313 .U.S.C 42
اﻷﻣ���.
CFR 45 ،212 CFRاﻟﺠﺰء 75واﻹﺟﺮاءات اﻟﻤﻨﺼﻮص ﻋﻠﻴﻬﺎ بﻟ�ﻧﺎﻣﺞ اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ
ي
.15اﺳﻢ وﻟﻘﺐ ﻣﺴﺆول اﻟﻮكﺎﻟﺔ )ﻣﻄﺒ�ع(
ف
اﻟﻮﻇ��
اﻟﻤﺴ�
ي
.17اﻹﻣﻀﺎء
.16ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻻﺗﺼﺎل
ﻫﺎﺗﻒ
ت ن
وي
ب
اﻟ��ﺪ اﻹﻟ�� ي
.18اﻟﺘﺎر� ــﺦ )(MM / DD / YYYY
اﻷﻣ���.
ﻗﺎﻧﻮن ﺗﺨﻔ�ﺾ اﻷﻋﻤﺎل اﻟﻮرﻗ�ﺔ ﻟﻌﺎم (104-13 .b. L) 1995ﺑ�ﺎن اﻟﻌﺐء اﻟﻌﺎم :اﻟﻐﺮض ﻣﻦ ﺟﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻫﺬا ﻫﻮ أن ﺗﻄﻠﺐ اﻟﺪول ﺗﻌ��ﻀﺎت ﻟﺘﻘﺪ�ﻢ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ بﻤﻮﺟﺐ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ
ي
ف
ُ�ﻘﺪر ﻋﺐء اﻹبﻼغ اﻟﻌﺎم ﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻫﺬە بﻤﺘﻮﺳﻂ 0.3ﺳﺎﻋﺔ ﻟ�ﻞ ﻣﺴﺘﺠ�ﺐ ،بﻤﺎ ي� ذﻟﻚ اﻟﻮﻗﺖ اﻟﻼزم ﻟﻤﺮاﺟﻌﺔ اﻟﺘﻌﻠ�ﻤﺎت ،وﺟﻤﻊ اﻟﺒ�ﺎﻧﺎت اﻟﻤﻄﻠ��ﺔ واﻟﺤﻔﺎظ ﻋﻠﻴﻬﺎ ،وﻣﺮاﺟﻌﺔ ﺟﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت .ﻫﺬە
اﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻣﻄﻠ��ﺔ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋ� ﺗﻌ��ﺾ ﻋﻦ ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ ) .U.S.C 42اﻟﻘﺴﻢ .(1313ﻻ �ﺠﻮز ﻟﻠﻮكﺎﻟﺔ إﺟﺮاء أو رﻋﺎ�ﺔ ﻣﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺨﺎﺿﻌﺔ ﻟﻤﺘﻄﻠبﺎت ﻗﺎﻧﻮن ﺗﺨﻔ�ﺾ
�
�
ﺻﺎﻟﺤﺎ �
ﺣﺎﻟ�ﺎ .رﻗﻢ OMBﻫﻮ 0474-0970وﺗﺎر� ــﺦ اﻧﺘﻬﺎء اﻟﺼﻼﺣ�ﺔ ﻫﻮ .2025/30/06إذا كﺎن ﻟﺪ�ﻚ أي ﺗﻌﻠ�ﻘﺎت
ﻣﻄﻠ��ﺎ ﻣﻦ اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺮد ﻋﻠﻴﻬﺎ ،ﻣﺎ ﻟﻢ ﺗﻌﺮض رﻗﻢ ﺗﺤكﻢ OMB
اﻷﻋﻤﺎل اﻟﻮرﻗ�ﺔ ﻟﻌﺎم ، 1995وﻟ�ﺲ
ﻳﺮ� اﻻﺗﺼﺎل ب .the U.S. Repatriation Program, 330 C St. SW, Washington, D.C. 20201.
ﻋ� ﻫﺬە اﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ،ب
ﺻﻔﺤﺔ 1ﻣﻦ 3
04-RR
ن
اﻟﺜﺎى :ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺬي أﻋ�ﺪ إ� وﻃﻨﻪ.
اﻟﻘﺴﻢ
ي
اﻟﺒﻨﺪ .3رﻗﻢ اﻟﻘﻀ�ﺔ .أدﺧﻞ رﻗﻢ اﻟﻘﻀ�ﺔ اﻟﻤﺮﺗبﻂ ﺑﻬﺬە اﻟﻘﻀ�ﺔ
ين
اﻟﻤ��ﻌن ﻟـ اﻹﺷﺎرة إ� ﻣﺎ إذا كﺎﻧﺖ اﻟﺤﺎﻟﺔ
اﻟﺒﻨﺪ .4وﺿﻊ اﻟﻘﻀ�ﺔ ﺣﺪد أﺣﺪ
"ﻣﻐﻠﻘﺔ" أو "ﻣﻔﺘﻮﺣﺔ".
اﻟﺒﻨﺪ .5ت
ﻓ�ة ﻃﻠﺐ اﻟﻤﻄﺎﻟبﺔ ) .(MM / DD / YYYYﻗﺪم ﺗﺎر� ــﺦ ﻓﺘﺢ
اﻟﺤﺎﻟﺔ وﺗﺎر� ــﺦ اﻹﻏﻼق .إذا كﺎﻧﺖ اﻟﻘﻀ�ﺔ ﻻ ﺗﺰال ﻣﻔﺘﻮﺣﺔ ،ا�ﺘﺐ
ض
"اﻟﺤﺎ�".
اﻟﺒﻨﺪ .6ﻧ�ع اﻟﻤﻄﺎﻟبﺔ .ﺣﺪد أﺣﺪ اﻟﻤ��ﻌﺎت اﻷر�ﻌﺔ ﻟﻺﺷﺎرة إ� ﻣﺎ إذا
�
ﻧﻬﺎﺋ�ﺎ أم إﻟﻐﺎء /ت
�
�
اﺳ�داد.
ﻣبﺪﺋ�ﺎ أم ﻣﺆﻗﺘﺎ أم
كﺎن اﻟﻄﻠﺐ
اﻟﺒﻨﺪ .7اﺳﻢ اﻟﺸﺨﺺ اﻟﻤﻌﺎد ا� اﻟﻮﻃﻦ .أدﺧﻞ اﻻﺳﻢ اﻟ�ﺎﻣﻞ ﻟﻠﺸﺨﺺ
اﻟﻤﻌﺎد ا� اﻟﻮﻃﻦ.
اﻻﺟﺘﻤﺎ� اﻟﻤﻜﻮن ﻣﻦ
اﻻﺟﺘﻤﺎ� .أدﺧﻞ رﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن
اﻟﺒﻨﺪ 8رﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن
ي
ي
�ﺴﻌﺔ أرﻗﺎم ﻟﻠﺸﺨﺺ اﻟﻤﻌﺎد ا� اﻟﻮﻃﻦ.
ي ن
ين
)اﻟﻤﻌﺎﻟن( .إذا كﺎن ﻫﻨﺎك
اﻟﺒﻨﺪ 9اﺳﻢ اﻟﻤﻌﺎل
)اﻟﻤﻌﺎﻟن( .ﻗﺎﺋﻤﺔ بﺄﺳﻤﺎء
�
أ�� ﻣﻦ ﺧﻤﺴﺔ ،اﺳﺘﺨﺪم ورﻗﺔ ﻣﻨﻔﺼﻠﺔ.
ف
اﻹﺟﻤﺎ� ﻟﻸﻓﺮاد ي� ﻫﺬە اﻟﺤﺎﻟﺔ بﻤﺎ
اﻟﺒﻨﺪ .10ﺗﻜ��ﻦ اﻟﻘﻀ�ﺔ .اذﻛﺮ اﻟﻌﺪد
ي
ف
يف
واﻟبﺎﻟﻐن ف ي� اﻟﻤﺴﺎﺣﺔ اﻟﻤﺘﻮﻓﺮة.
ي� ذﻟﻚ ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ .ﺣﺪد ﻋﺪد اﻟﻘ�
اﻟﺤﺎ�.
ﺑﺘﻮﻓ� ﻋﻨﻮان اﻹﻋﺎدة
اﻟﺤﺎ� .ﻗﻢ
اﻟﺒﻨﺪ 11ﻋﻨﻮان اﻹﻋﺎدة
ي
ي
ي
ﺑﺘﻮﻓ� أﻓﻀﻞ رﻗﻢ
اﻟﺒﻨﺪ 12ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻻﺗﺼﺎل اﻟﺨﺎﺻﺔ بﺎﻟﻌﺎﺋﺪﻳﻦ .ﻗﻢ
ي
ﺑ��ﺪ ت
إﻟ��وئف ي ورﻗﻢ ﻫﺎﺗﻒ ،بﻤﺎ ف ي� ذﻟﻚ رﻣﺰ اﻟﻤﻨﻄﻘﺔ ،ﻟﻠﻌﺎﺋﺪ إ� اﻟﻮﻃﻦ.
اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺜﺎﻟﺚ :اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ
ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﺎﻣﺔ
اﻟﻐﺎ�ﺔ :اﻟﻐﺮض ﻣﻦ ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج ﻫﻮ أن �ﻘﻮم ﻣﻘﺪﻣﻮ اﻟﺨﺪﻣﺎت بﺎﻟﻮﻻ�ﺔ
ﻟﺘﻮﻓ� اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ ﻟﻠﻌﺎﺋﺪﻳﻦ
واﻟﻤﺤﻠ�ﺔ ﺑﺘﻘﺪ�ﻢ ﻃﻠبﺎت اﻟﺴﺪاد
ي
بﻤﻮﺟﺐ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ بﺎﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة.
ﻣﻦ �ﺠﺐ ﻋﻠ�ﻪ إ�ﻤﺎل ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج� :ﺠﺐ إ�ﻤﺎل ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج ﻣﻦ ﻗبﻞ
ين
اﻟﻤﺤﻠﻴن.
وﻣﻘﺪ� اﻟﺨﺪﻣﺎت
وكﺎﻻت اﻟﺪوﻟﺔ اﻟﻤﻌﻴﻨﺔ
ي
ت
ﻣى ﺗﻘﺪم� :ﻤﻜﻦ ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻟﻤﻄﺎﻟبﺎت �ﺸكﻞ ﻣﺴﺘﻤﺮ و�ﺠﺐ ﺗﻘﺪ�ﻤﻬﺎ
�
ﺷﻬ��ﺎ� .ﺠﺐ ﺗﻘﺪ�ﻢ ﺟﻤﻴﻊ ﻃﻠبﺎت اﻟﺴﺪاد ف� ﻣﻮﻋﺪ ﻻ ﻳﺘﺠﺎوز 30ﻳﻮﻣﺎ�
ي
بﻌﺪ إﻏﻼق اﻟﺤﺎﻟﺔ .اﻟﻄﻠبﺎت اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ بﻌﺪ ﻋﺎم واﺣﺪ ﻣﻦ ﺗﺎر� ــﺦ إﻏﻼق
اﻟﻘﻀ�ﺔ ﻟﻦ ﻳﺘﻢ ﺗﻌ��ﻀﻬﺎ.
ﻣكﺎن اﻟﺘﻘﺪ�ﻢ� :ﺠﺐ إرﺳﺎل اﻟﻨﻤﻮذج اﻟﻤﻮﻗﻊ ﻣﻊ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺪاﻋﻤﺔ
إ� ،300 Suite ،.N. Charles St 1120 ،ISS-USA
.21201 MD ،Baltimore
إﺧﻼء اﻟﻤﺴﺆوﻟ�ﺔ :ﻳﻨﺺ اﻟﻘﺎﻧﻮن 18ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة 1001
ت
ﻋ� أن اﻟﻔﺮد اﻟﺬي "ﻋﻦ ﻗﺼﺪ وﻋﻦ ﺗﻌﻤﺪ (1) -ﻳﺰور أو ف
ﻳتﺴ�
�ﺨ� أو
ي
بﺄي ﺣ�ﻠﺔ أو ﻣﺨﻄﻂ أو ﺟﻬﺎز ﺣﻘ�ﻘﺔ ﻣﺎد�ﺔ ؛ )� (2ﻘﺪم أي ﺑ�ﺎن أو ﺗﻤﺜ�ﻞ
كﺎذب �
�
�
اﺣﺘ�ﺎﻟ�ﺎ ؛ أو ) (3ﺻﻨﻊ أو اﺳﺘﺨﺪم أي ﻛﺘﺎبﺔ أو
وﻫﻤ�ﺎ أو
ﻣﺎد�ﺎ أو
�
�
ئ
وﻫﻤ�ﺎ
ﺧﺎ� ﻣﺎد�ﺎ أو
ﻣﺴتﻨﺪ ﻣ��ﻒ �ﻌﺮف ذﻟﻚ ﻻﺣﺘﻮاء أي ﺑ�ﺎن أو إدﺧﺎل
�
اﺣﺘ�ﺎﻟ�ﺎ ؛ بﻐﺮاﻣﺔ بﻤﻮﺟﺐ ﻫﺬا اﻟﻌﻨﻮان ،بﺎﻟﺴﺠﻦ ﻟﻤﺪة ﻻ ﺗ��ﺪ ﻋﻦ 5
أو
ﺳﻨﻮات ...أو كﻠﻴﻬﻤﺎ ".
ين
اﻟﻤﺤﻠﻴن ﺗﻘﺪ�ﻢ ﻧﻤﻮذج
ﻣﻘﺪ� اﻟﺨﺪﻣﺎت
� .1ﺠﻮز ﻟﻮكﺎﻻت اﻟﻮﻻ�ﺔ أو
ي
واﺣﺪ ﻟﻺبﻼغ ﻋﻦ اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ واﻟﻤﻄﺎﻟبﺔ �ﺴﺪاد اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ
يف
اﻟﺘﻮﻃن )ﻓﺮد أو أ�ة( ف ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة.
ﻟﻘﻀ�ﺔ إﻋﺎدة
اﻟﺒﻨﺪ 13ﺗكﺎﻟ�ﻒ اﻟﻌﻮدة ﻟﻠﻮﻃﻦ .ﺣﺪد اﻟﻤبﻠﻎ بﺎﻟﺪوﻻر اﻟﻤﻘﺪم ﻟﻠﻌﺎﺋﺪ
�
ت
اﻟي �ﺴ� اﻟﺪوﻟﺔ إ� ﺗﻌ��ﻀﻬﺎ .أ�ﻀﺎ ،ﻗﺪم
ﻟ�ﻞ ﻧ�ع ﻣﻦ أﻧﻮاع اﻟﺘكﻠﻔﺔ ي
�
أ�ﻀﺎ اﻟﻤبﻠﻎ
اﻹﺟﻤﺎ� اﻟﻤﺠﻤﻊ ﻟﻠﺘكﺎﻟ�ﻒ .اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺪاﻋﻤﺔ ﻣﻄﻠ��ﺔ ﻟﺠﻤﻴﻊ
ي
اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ .إذا كﺎﻧﺖ اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ اﻟﻤﺴبﻘﺔ ﻟـ OHSEPRﻣﻄﻠ��ﺔ وﺗﻢ اﺳﺘﻼﻣﻬﺎ
يض
ﺑﺘﻀﻤن أي ﺗﻌﻠ�ﻘﺎت إﺿﺎﻓ�ﺔ ،
ﺑﺘﻮﻓ� اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻤﻨﺎﺳبﺔ .ﻗﻢ
،ﻓﻘﻢ
ي
ض
ض
ﺣﺴﺐ اﻟ�ورة ،ي� اﻟﻤﺴﺎﺣﺔ اﻟﻤﺘﻮﻓﺮة.
.2ﺳﺘﻘﻮم � OHSEPRﺴﺪاد اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ اﻟﻤﻌﻘﻮﻟﺔ واﻟﻤﺴﻤ�ح ﺑﻬﺎ واﻟﻘﺎبﻠﺔ
ن
ﻟﻤﻮاﻃي
ﻟﻠﺘﺨﺼ�ﺺ اﻟﻤﺘﻜبﺪة ﻧت�ﺠﺔ ﻟﻠﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ
ي
ف
اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة وﻋﺎﺋﻼﺗﻬﻢ ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة بﻌﺪ إﻋﺎدﺗﻬﻢ ﻣﻦ ﻗبﻞ
أﺟﻨي.
وزارة اﻟﺨﺎرﺟ�ﺔ ﻣﻦ بﻠﺪ ب ي
ف
ش
و� اﻟﻮﻗﺖ
.3اﻟﺴﺪاد ﻣ�وط ﺑﺘﻘﺪ�ﻢ ﻣﻄﺎﻟبﺔ ﻣﺎﻟ�ﺔ كﺎﻣﻠﺔ �ﺸكﻞ ﺻﺤﻴﺢ ي
ت
واﻟي �ﺸﻤﻞ اﻟﻤﺴتﻨﺪات اﻟﺪاﻋﻤﺔ اﻟﻼزﻣﺔ.
اﻟﻤﻨﺎﺳﺐ ،ي
.4اﻟﺴﺪاد ش
ﻣ�وط ﺑﺘﻮاﻓﺮ أﻣﻮال ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ بﺎﻟﻮﻻ�ﺎت
اﻟﻔﻮاﺗ� واﻹ�ﺼﺎﻻت اﻟﻤﺪﻓﻮﻋﺔ ﻟﻠﺘكﺎﻟ�ﻒ
اﻟﺮﻋﺎ�ﺔ اﻟﻄﺒ�ﺔ :ﻗﻢ ﺑﺘﻘﺪ�ﻢ
ي
اﻟﻤﻐﻄﺎة.
ﺗﻌﻠ�ﻤﺎت ﻣﺤﺪدة
ﺳﻜﻦ ﻣﺆﻗﺖ :ﻗﻢ ﺑﺘﻘﺪ�ﻢ اﻟﻔﺎﺗﻮرة واﻹ�ﺼﺎل.
اﻟﺠﺰء اﻻول :ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻮكﺎﻟﺔ
اﻟﻨﻘﻞ :ﻗﻢ ﺑﺘﻘﺪ�ﻢ إ�ﺼﺎﻻت و��ﺼﺎﻻت ﻣﻮﻗﻌﺔ )ﻋ� ﺳب�ﻞ اﻟﻤﺜﺎل ،ﻗﺴ�ﻤﺔ
ﻣﻮﻗﻌﺔ ﻟﺘﺬﻛﺮة اﻟﺤﺎﻓﻠﺔ و��ﺼﺎل ﺳ�ﺎرة اﻷﺟﺮة(.
اﻟﺒﻨﺪ .1اﺳﻢ اﻟﻮكﺎﻟﺔ /اﻟﻌﻨﻮان .أدﺧﻞ اﺳﻢ وكﺎﻟﺔ اﻟﺪوﻟﺔ اﻟﻄﺎﻟبﺔ
ف
واﻟﻌﻨﻮان اﻟ�ﺎﻣﻞ بﻤﺎ ي� ذﻟﻚ اﻟﺸﺎرع ورﻗﻢ اﻟﺠﻨﺎح )إن أﻣﻜﻦ( واﻟﻤﺪﻳﻨﺔ
اﻟ��ﺪي.
واﻟﻮﻻ�ﺔ واﻟﺮﻣﺰ ب
اﻟﻤﺪﻓﻮﻋﺎت اﻟﻨﻘﺪ�ﺔ � :ﻤﻜﻦ اﺳﺘﺨﺪام اﻟﻘﺴﺎﺋﻢ اﻟﻤﻮﻗﻌﺔ و�ﺴﺦ اﻟﺸ�ﻚ
اﻟﻤﺪﻓ�ع ﻛﻮﺛﺎﺋﻖ داﻋﻤﺔ.
ﺧﺪﻣﺎت اﻟﻤﺮاﻓﻘﺔ :ﻗﻢ ﺑﺘﻘﺪ�ﻢ اﻟﻔﺎﺗﻮرة واﻹ�ﺼﺎﻻت واﻟﻤﻮاﻓﻘﺎت
اﻟﻤﺴبﻘﺔ ﻣﻦ .OHSEPR
ﺻﻔﺤﺔ 2ﻣﻦ 3
اﻟﻤﺘﺤﺪة واﻟﺴﻤﺎح بﺎﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ بﻤﻮﺟﺐ ، 1313 § .U.S.C 42واﻟﻠﻮاﺋﺢ
ف
اﻟﺘﻨﻔ�ﺬ�ﺔ ي� CFR 45اﻷﺟﺰاء 211و ، 212واﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻹدارة اﻟﻤﻨﺢ
ف
اﻟﻔﺮ� - Eﻣبﺎدئ اﻟﺘكﻠﻔﺔ.
ي� CFR 45اﻟﺠﺰء 75وﻻ ﺳ�ﻤﺎ اﻟﺠﺰء
ي
اﻟﺒﻨﺪ .2ﻧ�ع اﻟﻮكﺎﻟﺔ .ﺗﺤﻘﻖ ﻣﻦ كﻞ ﻣﺎ ﻳﻨﻄﺒﻖ.
04-RR
اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺮاﺑﻊ :إﻣﻀﺎء.
اﻟﺒﻨﺪ 15اﺳﻢ وﻟﻘﺐ ﻣﺴﺆول اﻟﻮكﺎﻟﺔ .ﻗﻢ بﻄبﺎﻋﺔ اﻻﺳﻢ اﻟ�ﺎﻣﻞ ﻟﻤﻮﻇﻒ
ف
اﻟﻮﻇ��.
اﻟﻮكﺎﻟﺔ واﻟﻤﺴ�
ي
ﱢ
ت ف
وي ورﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ ﻟﻠﻤﻮﻗﻊ.
اﻟﺒﻨﺪ 16ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻻﺗﺼﺎل .أدﺧﻞ ﻋﻨﻮان ب
اﻟ��ﺪ اﻹﻟ�� ي
يض
ﺑﺘﻀﻤن اﻟﺒ�ﺎﻧﺎت اﻟﺪاﻋﻤﺔ ،ﻣﺜﻞ ﻣﻼﺣﻈﺎت
اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ اﻹدار�ﺔ :ﻗﻢ
واﻟﻔﻮاﺗ� واﻹ�ﺼﺎﻻت )ﻋ� ﺳب�ﻞ اﻟﻤﺜﺎل ،إ�ﺼﺎل وﻗﻮف
ﻋﻤﺎل اﻟﺤﺎﻟﺔ
ي
اﻟﺴ�ﺎرات وﺳ�ﺎرة اﻷﺟﺮة(.
ت
اﻟئ
أﺧﺮى :ﺗﺤﺪ�ﺪ ﻧ�ع اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ .ﻗﻢ ﺑﺘﻘﺪ�ﻢ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺪاﻋﻤﺔ ي
ﺗﻮﺿﺢ بﺎﻟﺘﻔﺼ�ﻞ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة ،و إ�ﺼﺎل اﻟﻤبﻠﻎ اﻟﻤﺪﻓ�ع ،واﻟﻤﻮاﻓﻘﺎت
اﻟﻤﺴبﻘﺔ ﻣﻦ OHSEPRإن وﺟﺪت.
اﻟﺒﻨﺪ 17إﻣﻀﺎء .ﻗﻢ ﺑتﺴﺠ�ﻞ اﻟﺪﺧﻮل إ� اﻟﻤﺴﺎﺣﺔ اﻟﻤﺘﻮﻓﺮة ﻟﺘﺄ��ﺪ أن اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت
ف
اؤﻫﺎ
اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ ي� اﻟﻤﺴتﻨﺪ ﺻﺤ�ﺤﺔ وكﺎﻣﻠﺔ ودﻗ�ﻘﺔ ،وأن اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ اﻟﻤﺤﺪدة ﻗﺪ ﺗﻢ إﺟﺮ
اﻟﺒﻨﺪ 14ﺗﻌﻠ�ﻘﺎت اﺿﺎﻓ�ﺔ .اﺳﺘﺨﺪم ﻫﺬە اﻟﻤﺴﺎﺣﺔ ﻟﺘﻘﺪ�ﻢ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت
�
وﻓﻘﺎ ﻟـ 211 CFR 45و 212 CFR 45وﺳ�ﺎﺳﺎت ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ
ي
اﻷﻣ��� .إﺿﺎﻓ�ﺔ ،إذا ﻟﺰم اﻷﻣﺮ.
اﻟﺒﻨﺪ 18اﻟﺘﺎر� ــﺦ ) .(MM / DD / YYYYﺗﻘﺪ�ﻢ ﺗﺎر� ــﺦ اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻋ�
ﺷكﻞ ﺷﻬﺮ و�ﻮم ﻣﻦ ي ن
رﻗﻤن وﺳﻨﺔ ﻣﻜﻮﻧﺔ ﻣﻦ أر�ﻌﺔ أرﻗﺎم.
ﺻﻔﺤﺔ 3ﻣﻦ 3
04-RR
| File Type | application/pdf |
| File Title | Routine Repatriation Reimbursement Request |
| File Modified | 2023-04-03 |
| File Created | 2023-03-27 |