Screenshots of the 18-month Follow-up Survery for Z-CAN

Assessment of a Preventive Service Program in the Context of a Zika Virus Outbreak in Puerto Rico

Att H-4 Patient Survey 18 mo Screen Shots_07022018

18-month Follow-up Survey for Z-CAN patients

OMB: 0920-1241

Document [pdf]
Download: pdf | pdf
		

	


	


3*	@%4	C LLLL

	LL!LL!LLLL
	



7 











	


 !"
#


	







$	
%
&'&()*'+,&
+-. '/01)2)3334)**-5"+)678/9999:

=	9.	?		'	'	8	6#			
'#	+>	'	).		#	'	=/	#'	)"	#	)'#

*+'	M 	)$	 M;	

		9.		"';	$0$	'68		9.	
		
9.		'	
-	1$3;	*	
#	+	"	'-+'			'<	1$3				'-	


	'	9.		
	#	'	9.;	=	9.	?		
"		
	#		#
8	
-#	+>	'	=/	#	
"##	)	#	-	"	C ;
4

.	)	
					()			()			!	567
8	
/				3	$		)		8	7	!
	
			3	
	-			
	!				
	9			8	%	

		/
	7			8	;	()		
-	
8	<=>

M

		

	

;

?

N$8'			#	"'O	N$8'			#	#	'.	#	
>O
)'!3			#
$	
>		""#
$""#		#
$#
)
#!0"#
P#

A

		

	

;

@

0	'	*'		,	#?			#	#9'#		
-	'-	#	'
-	)'	"&
;	'	?	
'?4
:
.
D
#>
$##	&#		#
$#
3-	#	'	



		

	

;

A

NJ&	
	#	
'	&#	O

*+'	>;,	%##!%	)'#

"#
:!'
3-
@	
9?4



		

	

;

K



NJ	#	
"		+6	/	#<O
3
)<



		

	

;



N$8'		'	6.	

'	
	'	?	#	
"		+6			O

;

3	
#		'		#			++&			++&		
3	?			++&	
3	?	?#	+6#	
?		

	'	P	#'	12
@	
9?,	
	9"4

C

		

	

;

K

B

0#		
	"			
"#	#	1$3,	N	#	+6#O
3
)<
3	'	&



		

	

;M

C

0#		
	"			
"#	#	1$3,	N8	"		#
+6#O



		

	

;A



',	N8	+6#O
3
)<
3	'	&



		

	

;

%	)/	!	-		#	0	
	2$	
	

					

	
	567
8	;		#
	-	
		#		
2	
3		(	
3	3
		#	-	8
:


#		'	
#,	>		#		+6,	N.		.	'	?#
+6#O

J	?#	+6#	
		'	9;
J<	?#	+6#	##	;
J	?#	+6#			;
3	?	?#	+6#				,			'	9;
3	/	-		?<		+6#;



		

	

;

K



$#	?#.	+6#,	N#			
>	+	#	'-	
	"	

+6O	)
	
;<


5
6#:=
6

:


6>=:
3
)<

M

		

	

;

?

NJ&	&#	#	'	#	'##	+	#	?#.	+6#O	)'
"&
;	'	?	
'?;

0	%,	
(#,	=',		)2/'

'	
"	3
'
/.	0

"

''	
"	
<'#

	
"	L'		''	"-'	3"-
$#

'9.	'	9'	'/#	'	&#	#'	
:&	#	#	/'	9
@	
9?,	
	9"4

A

		

	

;C

@

N$.		<		?#	+6#		'	
.		O
%/	'
'-	'
#9				'<
'-	9
%/	9
3	'	&



		

	

;

%	)/	!		
!
			'
	
		
	

	0	
	-	

8

K

A

N8	#	'6#	'-	#		&#	#	'	#	'##	'O

;

0	'	%,	)2/',	='
0	#	+	
(#

'	3
'
/.	
"	0

"

''	
"	
<'#
''	
"	3"-

	
"	L'
3-	#		&#



		

	

$;

K



N$8#	6.		'6	'	0	'O	%,	)2/',	=';
	

%

E

5



		

	

$;

K



0#		
	"			
"#	#	1$3,	N8	9		#		
0	'O

%/	9
'-	9
9

C

		

	

$;M

K

B

0#		
	"			
"#	#	1$3,	N	'-*			#
#.

'	#		
		0	'O
3
)<



		

	

$;A

K

C

0#		
	"			
"#	#	1$3,	N'		"#		0
'O
3
)<



		

	

$;

K



N'-*	
"#	#	1$3	'	?.	'	0	'O
3
)<
3	'	&

		

	

$;

K

?:

	#	#		",		'	+		'	
	
	"	"Q	

#		+	
<9,		#	
-.	
	?	'	?	'	0;	N#
'	
-.			
"#	
	"	'	0O
3
)<
3	'	&



		

	

$;;

		
	
	0	!				& D8	&	2	

	!		!		
	567
3

			!	
	567
		(E

!8!

M

		

	

$;

?

N+.	#		"	#	.	&#		'				?	'	?	'
0O	)'	"&
;	'	?	
'?;
)<,	
"
)<,		?			
+	'#		'		#	
"
)<,	
+			#	:)
)<,	
+	#	+6
)<,	'	##	#'	+6
)<,		
	#	.	&#
3

A

		

	

$;C

??

N
	?&	'	"		0	'O	)'	"&
;	'	?	
'?
+		'	'-	.
)	+	/#
:"		9.	>;,	'#,	-,	9##	9'	
&'"	


&	+		'	-#

&	9	#
%	.	#'
J<	?#	+6#
@	
9?,	
	9"4



		

	

$;

K

?@

N$8#	'			"	0	'O
	

%

E

5



		

	

$;

K

?A

0#	?	'			"	0	',	N	?#	?8'	
	'-
6.O
)<
3



		

	

$;

K

?

N$8'		'	#)		
	'	?&			?.		0	'O	
;
0#<	
			?#			0
D+'&			
"#	/	##<	#>	
		0
3	
#			
"#	
	?		0
$	/	
%	#&,	
		
	
%	#&,	9	#	
	
@	6.	
9?

C

		

	

$;

K

?

0#		
	"			
"#	#	1$3,	N	?#	?	'	?		0
'	
	'-	6.O
)<
3



		

	

$;M

K

?B

N$8'		'	#)		
	'	?&			?.		0	'O	
;
0#<	
			?#			0
D+'&			
"#	/	##<	#>	
		0
3	
#			
"#	
	?		0
$	/	
%	#&,	
		
	
%	#&,	9	#	
	
@	6.	
9?



		

	

0;

K

?C

N$8#	6.		'6	'	0	#	+	
(#O
	

%

E

5



		

	

0;

K

?

0#		
	"			
"#	#	1$3,	N8	9		#		
0	#	+O

%/	9
'-	9
9



		

	

0;M

K

@:

0#		
	"			
"#	#	1$3,	N	'-*			#
#.

'	#		
		0	#	+O
3
)<

M

		

	

0;A

K

@

0#		
	"			
"#	#	1$3,	N'		"#		0	#	+O
3
)<

A

		

	

0;

K

@?

N'-*	
"#	#	1$3	'	?.		0	#	+O
3
)<
3	'	&



		

	

0;

K

@@

	#	#		",		'	+		'	
	
	"	"Q	

#		+	
<9,		#	
-.	
	?	'	?	'	0;	N#
'	
-.			
"#	
	"	'	0O
3
)<
3	'	&



		

	

0;;

		
	
	0	!				& D8	&	2	

	!		!		
	567
3

			!	
	567
		(E

!8!



		

	

0;

@A

N+.	#		"	#	.	&#		'		"		?	'	?
'	0O	)'	"&
;	'	?	
'?;
)<,	
"
)<,		?			
+	'#		'		#	
"
)<,	
+			#	:)
)<,	
+	#	+6
)<,	'	##	#'	+6
)<,		
	#	.	&#
3

C

		

	

0;C

@

N
	?&	'	"		0	#	+O	)'	"&
;	'	?	
'?;
+		'	'-	.
)	+	/#
:"		9.	>;,	'#,	-,	9##	9'	
&'"	


&	+		'	-#

&	9	#
%	.	#'
J<	?#	+6#
@	6.	
9?,	
	9"4

M

		

	

0;

K

@

N$8#	'			"	0	#	+O
	

%

E

5

M

		

	

0;

K

@B

0#	?	'			"	0	#	+,	N	?#	?8'	
	'-
6.O
)<
3

M

		

	

0;

K

@C

N$8'		'	#)		
	'	?&			'	?.	'	0	#	+O	
;
0#<	
			?#			0
D+'&			
"#	/	##<	#>	
		0
3	
#			
"#	
	?		0
$	/	
%	#&,	
		
	
%	#&,	9	#	
	
@	6.	
9?

M

		

	

0;

K

@

0#		
	"			
"#	#	1$3,	N	?#	?	'	?		0
#	+	
	'-	6.O
)<
3

MM

		

	

0;M

K

A:

N$8'		'	#)		
	'	?&			'	?.	'	0	#	+O	
;
0#<	
			?#			0
D+'&			
"#	/	##<	#>	
		0
3	
#			
"#	
	?		0
$	/	
%	#&,	
		
	
%	#&,	9	#	
	
@	6.	
9?

MA

		

	

;

K

A

N$8#	6.		'6	'	
'	
"	3
'O
	

%

E

5

M

		

	

;

K

A?

0#		
	"			
"#	#	1$3,	N8	9		#		

'	
"O
%/	9
'-	9
9

M

		

	

;M

K

A@

0#		
	"			
"#	#	1$3,	N	?#	?	'	?	'

'	
	'-	6.O
)<
3

M

		

	

;A

K

AA

N$8'		'	#)		
	'	?&		'	?	'	
'O	
;
0#<	
			?#			
'
D+'&			
"#	/	##<	#>	
		
'
3	
#			
"#	
	?		
'
$	/	
%	#&,	
		
	
%	#&,	9	#	
	
@	6.	
9?

MC

		

	

5;


K

A

N$8#	6.		'6	'	/.	
"	0

"O
	

%

E

5

A

		

	

5;

K

A

N$8'		'	9	#		*'	/.	
"O
	

%

E

5

A

		

	

5;


K

AB

0#		
	"			
"#	#	1$3,	N8	9		#		
/.	
"O
%/	9
'-	9
9

A

		

	

(;

K

AC

N$8#	6.		'6	
''	
"O
	

%

E

5

A

		

	

(;

K

A

0#		
	"			
"#	#	1$3,	N8	9		#		'

''	
"O
%/	9
'-	9
9

AM

		

	

(;M

:

=	*'	"6	?	+"	
''	
"		
<'#N8	
?	#

''	
"	+.O
	
?
	
?
	
?
0	M			
?
0			C	
?
0			 	
?
	
?		

AA

		

	

(;A

K



0#	?	'	
-	#	1$3	9'6.	'		
+	#	 ,	N8	#9<'		'
6	-	8	
''	#	'	.O
3#	#9<'
'-	#9<'
%/	#9<'

A

		

	

(;

K

?

N
	?&		'	#9'.	-	8	
''	#	'	.O	)'
"&
;	'	?	
'?;

09'#				
"#	
	+	
''		'		
	'	
''
0	#	'	'<		9
09'#	
	''-		'	'<			'	9
#			'	'<			'	9
	
	
			'	'<			'	9
=	
''		##	
%	#&,	
		
	
%	#&,	9	#	
	
@	6.	
9?,	
	9"4

A

		

	

D;

K

@

N$8#	6.		'6	'	''	3"-O
	

%

E

5

A

		

	

D;

K

A

0#		
	"			
"#	#	1$3,	N8	9		#		'
''O

%/	9
'-	9
9

AC

		

	

D;M

K



0#	?	'	
-	#	1$3	9'6.	'		
+	#	 ,	N8	#9<'		'
6	-	8	''	#	'	.O
3#	#9<'
'-	#9<'
%/	#9<'



		

	

D;A

K



N
	?&		'	#9'.	-	8	''	#	'	.O	)'	"&
;
'	?	
'?;

09'#				
"#	
	+	''		'		
	'	''
0	#	'	'<		9
09'#	
	''-		'	'<			'	9
#			'	'<			'	9
	
	
			'	'<			'	9
'	''		##	
%	#&,	
		
	
%	#&,	9	#	
	
@	6.	
9?,	
	9"4



		

	

;

K

B

N$8#	6.		'6	'	
O
	

%

E

5



		

	

;

K

C

0#		
	"			
"#	#	1$3,	N8	9		#		'

O

%/	9
'-	9
9



		

	

;M

K



0#	?	'	
-	#	1$3	9'6.	'		
+	#	 ,	N8	#9<'		'
6	-	8	
	#	'	.O
3#	#9<'
'-	#9<'
%/	#9<'

M

		

	

;A

K

:

N
	?&		'	6	#9<'	-	
	#	'	.O	)'	"&
;

'	?	
'?;

09'#				
"#	
	+	
		'		
	'	

0	#	'	'<		'	9
09'#		''-		'	'<			'	9
#			'	'<			'	9
	
	
			'	'<			'	9
'	
		/		
	<
%	#&,	
		
	
%	#&,	9	#	
	
@	6.	
9?,	
	9"4

A

		

	

G;

K



3	-<		'	&#	#	'	#	'##	?	#>.	#	'6	##	


	"			
"#	#	1$3,	'/#	?''	#	
		
;
ND	#	'-	#	'	-	&#	#	'	#	'##	##		

"			
"#	#	1$3,	
	#>	#	'O	)'	"&
;	'	?


'?

0	'	%,	)2/',	='
0	#	+	
(#

'	3
'
/.	
"	0

"

''	
"	
<'#
''	
"	3"-

	
"	L'
3-	#		&#



		

	

R;

K

?

N$8#	6.		'6	'	0	'O%,	)2/',	='
	

%

E

5



		

	

R;

K

@

0#		
	"			
"#	#	1$3,	N8	9		#		
0	'	%,	)2/',	='O
%/	9
'-	9
9



		

	

R;

A

N$8'		'	#		
	'	'		"	/	9			0
'O	)'	"&
;	'	?	
'?;

&	+		'	-#

&	9	#
%	.	#'
	##		
	<
%	
>		?	?	'	
J	?#	+6#
3		?			&#	
"	9+'
@	6.	
9?,	
	9"4

C

		

	

R;M

K



0#		
	"			
"#	#	1$3,		0	'	N	#
#.

'	#		
		'-*	O
3
)<



		

	

R;A



0#		
	"			
"#	#	1$3,	N'		"#		0
'O
3
)<



		

	

R;

K

B

N	
"#	#	1$3	'	?.		0	'O
3
)<
3	'	&



		

	

R;

K

C

	#	#		",		'	+		'	
	
	"	"Q	
#		+	
<9,		#	
-.	
	?	'	?	'	0
';	N#	'	
-.			
"#	
	"	'	0O
3
)<
3	'	&



		

	

R;;

		
	
	0	!				& D8	&	2	

	!		!		
	567
3

			!	
	567
		(E

!8!

M

		

	

R;



N+.	#		"	#	.	&#		'		"		?	#	'
?	'	0O	)'	"&
;	'	?	
'?;
)<,	
"
)<,		?			
+	'#		'		#	
"
)<,	
+			#	:)
)<,	
+	#	+6
)<,	'	##	#'	+6
)<,		
	#	.	&#
3

A

		

	

R;C

B:

ND+'.			
"#		#	#>	#			0	'		#	"'O
3
)<



		

	

R;

K

B

N
	?&	#>.	#	'6		".		0	'O	)'	"&
;	'	?

'?;

+		'	'-	.
)	+	/#
:"		9.	>;,	'#,	-,	9##	9'	
&'"	


&	+		'	-#

&	9	#
%	.	#'
%	
>		?	?	'	
J	?#	+6#
3		?			&#	
"	9+'
%	
"#	#	'#	#.	?	
	#	'
@	6.	
9?,	
	9"4



		

	

=;

K

B?

N$8#	6.		'6	'	0	#	+	
(#O
	

%

E

5



		

	

=;

K

B@

0#		
	"			
"#	#	1$3,	N8	9		#		
0	#	+O

%/	9
'-	9
9

C

		

	

=;

BA

N$8'		'	#		
	'	'		"	/	9			0
#	+O	)'	"&
;	'	?	
'?;

&	+		'	-#

&	9	#
%	.	#'
%	
>		?	?	'	
J	?#	+6#
3		?			&#	
"	9+'
@	6.	
9?,	
	9"4



		

	

=;M

K

B

0#		
	"			
"#	#	1$3,	N	'-*			#
#.

'	#		
		0	#	+O
3
)<



		

	

=;A

B

0#		
	"			
"#	#	1$3,	N'		"#		0	#	+O
3
)<



		

	

=;

K

BB

N'-*	
"#	#	1$3	'	?.		0	#	+O
3
)<
3	'	&



		

	

=;

K

BC

	#	#		",		'	+		'	
	
	"	"Q	

#		+	
<9,		#	
-.	
	?	'	?		0;	N#
'	
-.			
"#	
	"	'	0O
3
)
3	'	&

M

		

	

=;;

		
	
	0	!				& D8	&	2	

	!		!		
	567
3

			!	
	567
		(E

!8!

A

		

	

=;

B

N+.	#		"	#	.	&#		'		"		?	'	?
'	0	#	+O	)'	"&
;	'	?	
'?;
)<,	
"
)<,		?			
+	'#		'		#	
"
)<,	
+			#	:)
)<,	
+	#	+6
)<,	'	##	#'	+6
)<,		
	#	.	&#
3



		

	

=;C

C:

ND+'.			
"#		#	#>	#			0	#	+		#	"'O
3
)<



		

	

=;

K

C

N
	?&	#>.	#	'6		".		0	#	+O	)'	"&
;	'	?


'?;

+		'	'-	.
)	+	/#
:"		9.	>;,	'#,	-,	9##	9'	
&'"	


&	+		'	-#

&	9	#
%	.	#'
%	
>		?	?	'	
J	?#	+6#
3  ?   &# 
" 9+'
%	
"#	#	'#	#.	?	
	#	'
@	6.	
9?,	
	9"4



		

	

%;

K

C?

N$8#	6.		'6	'	
'	
"	3
'O
	

%

E

5

C

		

	

%;

K

C@

0#		
	"			
"#	#	1$3,	N8	9		#		

'	
"O
%/	9
'-	9
9

C

		

	

%;

CA

N$8'		'	#		
	'	'		"	/	9		

'	
"O	)'	"&
;	'	?	
'?;

&	+		'	-#

&	9	#
%	.	#'
%	
>		?	?	'	
J	?#	+6#
3		?			&#	
"	9+'
@	6.	
9?,	
	9"4

C

		

	

%;M

K

C

N'-*	
"#	#	1$3	'	?.	'	
'O
3
)<
3	'	&

C

		

	

%;A

K

C

	#	#		",		'	+		'	
	
	"	"Q	

#		+	
<9,		#	
-.	
	?	'	?	'	
'
';	N#	'	
-.			
"#	
	"		
'	
"O
3
)<
3	'	&

C

		

	

%;A;

		
	
	0	!					8	&	2	

	!		!
	
	567
3	
			!	
	567
		(E

!8!

CM

		

	

%;

CB

N+.	#		"	#	.	&#		'		"		?	'	?
'	
'O	)'	"&
;	'	?	
'?;
)<,	
"
)<,		?			
+	'#		'		#	
"
)<,	
+			#	:)
)<,	
+	#	+6
)<,	'	##	#'	+6
)<,		
	#	.	&#
3

CA

		

	

%;

CC

ND+'.			
"#		"		
'	
"O
3
)<

C

		

	

%;

K

C

N
	?&	#>.	#	'6		".		
'	
"O	)'	"&
;	'
?	
'?;


&	+		'	-#

&	9	#
%	.	#'
%	
>		?	?	'	
J	?#	+6#
3		?			&#	
"	9+'
%	
"#	#	'#	#.	?	
	#	'
@	6.	
9?,	
	9"4

C

		

	

3;

K

:

N$8#	6.		'6	'	/.	
"	0

"O
	

%

E

5

C

		

	

3;

K



0#		
	"			
"#	#	1$3,	N8	9		#		
/.	
"	0

"O
%/	9
'-	9
9

CC

		

	

3;

?

N$8'		'	#		
	'	'		"	/	9		
/.	
"O	)'	"&
;	'	?	
'?;
3			"

&	+		'	-#

&	9	#
%	.	#'
	##		
	<
%	
>		?	?	'	
J	?#	+6#
3		?			&#	
"	9+'
@	6.	
9?,	
	9"4



		

	

3;M

@

ND+'.			
"#		#	#>	#		'	/.	
"O
3
)<



		

	

3;A

K

A

N
	?&	#>.	#	'6	'	/.	
"O	)'	"&
;	'	?


'?;

3			"

&	+		'	-#

&	9	#
%	.	#'
	##		
	<
%	
>		?	?	'	
J	?#	+6#
3		?			&#	
"	9+'
%	
"#	#	'#	#.	?	
	#	'
:"	
+'	
	''-		'	'<	
	+	'	/
3	
#			
"#	?		'	/.	
"	#
+'
%	#&,	
		
	
%	#&,	9	#	
	
@	6.	
9?,	
	9"4



		

	

@;

K



N$8#	6.		'6	
''	
"O
	

%

E

5



		

	

@;

K



0#		
	"			
"#	#	1$3,	N8	9		#		'

<'#	
"O
%/	9
'-	9
9

M

		

	

@;

B

N$8'		'	#		
	'	'		"	/	9		'

''	
"O	)'	"&
;	'	?	
'?;
3			"

&	+		'	-#

&	9	#
%	.	#'
	##		
	<
%	
>		?	?	'	
J	?#	+6#
3		?			&#	
"	9+'
@	6.	
9?,	
	9"4

A

		

	

@;M

C

=	*'	"6	?	+"	
''	
"		
<'#,N8	
?	#

''	+.O
	
?
	
?
	
?
0	M			
?
0			C	
?
0			 	
?
	
?		



		

	

@;A

K



0#	?	'	
-	#	1$3	9'6.	'		
+	#	 ,	N8	#9<'		'
6	-	8	
<'#	#	'	.O
3#	#9<'
'-	#9<'
%/	#9<'



		

	

@;

::

N
	?&		'	#9'.	-	8	
''	#	'	.O	)'
"&
;	'	?	
'?;

09'#				
"#	
	+	
''		'		
	'	
''
0	#	'	'<		'	9
09'#	
	''-		'	'<			'	9
#			'	'<		'	9
	
	
			'	'<			'	9
=	
''		##	
%	#&,	
		
	
%	#&,	9	#	
	
@	6.	
9?,	
	9"4



		

	

@;

:

ND+'.			
"#		#	#>	#		'	
''	
"O
3
)<

C

		

	

@;

K

:?

N
	?&	#>.	#		
''	
"O	)'	"&
;	'	?	
'?;
3			"

&	+		'	-#

&	9	#
%	.	#'
	##		
	<
%	
>		?	?	'	
J	?#	+6#
3		?			&#	
"	9+'
%	
"#	#	'#	#.	?	
	#	'
	/	#9<'	#	'	#	'	#<
	/	#9<'	-	
''		'	'<		'	9
3	
#			
"#	
	+	'	
''					
	'	
''
%	#&,	
		
	
%	#&,	9	#	
	
@	6.	
9?,	
	9"4



		

	


;

K

:@

N$8#	6.		'6	'	''	3"-O
	

%

E

5



		

	


;

K

:A

0#		
	"			
"#	#	1$3,	N8	9		#		'
''O

%/	9
'-	9
9



		

	


;

:

N$8'		'	#		
	'	'		"	/	9			''O
)'	"&
;	'	?	
'?;
3			"

&	+		'	-#

&	9	#
%	.	#'
	##		
	<
%	
>		?	?	'	
J	?#	+6#
3		?			&#	
"	9+'
@	6.	
9?,	
	9"4



		

	


;M

K

:

0#	?	'	
-	#	1$3	9'6.	'		
+	#	 ,	N8	#9<'		'
6	-	''	#	'	.O
3#	#9<'
'-	#9<'
%/	#9<'

M

		

	


;A

:B

N
	?&		'	#9'.	-	''	#	'	.O	)'	"&
;	'

?	
'?;

09'#				
"#	
	+	''		'		
	'	''
0	#	'	'<		9
09'#		''-		'	'<			'	9
#			'	'<			'	9
	
	
			'	'<			'	9
'	''		##	
%	#&,	
		
	
%	#&,	9	#	
	
@	6.	
9?,	
	9"4

A

		

	


;

:C

ND+'.			
"#		#	#>	#			''O
3
)<



		

	


;

K

:

N
	?&	#>.	#	'6	'	''O	)'	"&
;	'	?	
'?
3			"

&	+		'	-#

&	9	#
%	.	#'
	##		
	<
%	
>		?	?	'	
J	?#	+6#
3		?			&#	
"	9+'
%	
"#	#	'#	#.	?	
	#	'
	#9<'	#	!
	/	#9<'	-	''	#	'	'<		9
3	
#			
"#	
	+	'	''				
	'	''
%	#&,	
		
	
%	#&,	9	#	
	
@	6.	
9?,	
	9"4



		

	

J;

K

:

N$8#	6.		'6	'	
O
	

%

E

5



		

	

J;

K



0#		
	"			
"#	#	1$3,	N8	9		#		

O

%/	9
'-	9
9

C

		

	

J;

?

N$8'		'	#		
	'	'		"	/	9		

O	)'	"&
;	'	?	
'?;
3			"

&	+		'	-#

&	9	#
%	.	#'
	##		
	<
%	
>		?	?	'	
J	?#	+6#
3		?			&#	
"	9+'
@	6.	
9?,	
	9"4

 

		

	

J;M

K

@

0#	?	'	
-	#	1$3	9'6.	'		
+	#	 ,	N8	#9<'		'
6	-	
	#	'	.O
3#	#9<'
'-	#9<'
%/	#9<'

 

		

	

J;A

A

N
	?&		'	6	#9<'	-	8	
	#	'	.O	)'
"&
;	'	?	
'?;

09'#				
"#	
	+	
		'		
	'	

0	#	'	'<		9
09'#		''-		'	'<			'	9
#			'<			'	9
	
	
			'	'<			'	9
'	
		##	
%	#&,	
		
	
%	#&,	9	#	
	
@ 6. 
9?, 
 9"4



		

	

J;



ND+'.			
"#		#	
	#			
O
3
)<

 

		

	

J;

K



N
	?&	
.	#	'6	
O	)'	"&
;	'	?	
'?
3			"

&	+		'	-#

&	9	#
%	.	#'
	##		
	<
%	
>		?	?	'	
J	?#	+6#
3		?			&#	
"	9+'
%	
"#	#	'#	#.	?	
	#	'
	#9<'	#	
	##	#9<'	-	
	#	'	'<		9
3	
#			
"#	
	+	'	
					
	'	

%	#&,	
		
	
%	#&,	9	#	
	
@	6.	
9?,	
	9"4

 M

		

	

;

K

B

0#		
	"			
"#	#	1$3,	N8	9	#	/	

>		#O
3
	"
=	/<	#'	

)


 A

		

	

;

C

N
	?&	#	/		
>		#O	)'	"&
;	'	?	
'?;

	
"	9##	#	:.	)'	$'#,	PD,	-,	;

	"	+6

	
"	9.		'	P	#'	12
@	
9?,	
	9"4

 

		

	

;



0#		
	"			
"#	#	1$3,	N	#	'-	#	'	-
&#	#	'	#	'##O	)'	"&
;	'	?	
'?;
:&	#	#	/'	9
	#	+	'6.	9
P<	'6.	'
%&#	#'			$'	#	5'##
@	
9?,	
	9"4
3-	#		&#

 

		

	

);

K

?:

0#		
	"			
"#	#	1$3,	N	?#	?	'			0
		
'O
)<
3

 

		

	

);

?

N
	?&		+.		0		
'O	)'	"&
;	'	?	
'?;
3	
#			
"#	
		'	&#
%	
"#	#.		&#
%	
"#		<	'	&#	#
+'
%	
"#	#>	?	#<	?	"'"		#<
$	/	
%	
>		?<	?	'	
%	#&,	
		
	
%	#&,	9	#	
	
@	6.	
9?

 C
File Typeapplication/pdf
File TitleScreenshots_18mo_20180529.pdf
AuthorDVQ8
File Modified2018-07-02
File Created2018-05-30
© 2025 OMB.report | Privacy Policy