DC Choice Application

FOR SOC USE ONLY 

Guardian ID : 

                       Scholarship Application 
                             D.C. Opportunity Scholarship Program 
                                 2018‐19 

Date:
Location: 

Initials: 

# of Students: 

Thank you for your interest in the D.C. Opportunity Scholarship Program (OSP).  This application must be completed by the parent or 
guardian who lives with the child(ren) applying for a scholarship.  

Instructions




Fill out ALL pages of this form  
Submit additional documents via your online parent portal at http://www.ospfamilyportal.force.com 
You will receive an email or a letter in the mail with the status of your application 

Section 1: Parent Guardian and Residence Information 

Parent/Guardian First and Last Name: ___________________________________________________________ 

Physical Address (No PO boxes): _______________________________________________________________ 

City: _________________________________ State:______________________ Zip Code: _________________ 

*If your Mailing address is different than your physical address, please enter the mailing address below: 

Mailing Address: _______________________________________________________________ 

City: _________________________________ State:______________________ Zip Code: _________________ 

Mobile Phone: ________________________________ Home Phone: ________________________________ 

Work Phone: ______________________________ Email Address: ____________________________________ 

Preferred Phone Number: 

Preferred Contact Method 

 Home 

 Email 

 Work 

 Mobile 

 U.S. Mail 

*If you select Email as your preferred contact method, it will be used as the primary means of communicating with you, so please 
check your email often for important updates, missing documents and deadlines. 

1 | P a g e  

 Scholarship Application Form (SY 18‐19) 
D.C. Opportunity Scholarship Program 

Section 2: Household Information 

In the table below, please list ALL ADULTS (18 and older), including yourself, that live in your residence.  If any of 
these adults share finances with you, please indicate by checking the box under “Part of Financial Household.” 
Your financial household includes people who are a part of or contribute to your household expenses, including 
adult dependents listed on your income taxes.  

Adult Name(s) (18 and Older) 

YOURSELF

DOB (mm/dd/yyyy) 

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

Part of Financial 
Household in 2016 
Check box if applicable 

Social Security Number or Tax ID 
number  
(if known and if part of financial 
household)

 







-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

In the table below, list ALL CHILDREN (17 and younger) that live in your residence. Indicate if you are 1) the legal 
guardian of the child(ren), and 2) if you are applying for, or renewing an application for the child.  

Child Name(s) (17 and younger) 

DOB (mm/dd/yyyy) 

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

Check to  
Certify 
Guardianship* 

Check if 
Applying/Renewing 








 






*By checking the guardianship box, you certify that you are the current legal 
guardian of this child.  You may only apply for a child if you are the guardian. 

2 | P a g e  

Scholarship Application Form (SY 18‐19) 
D.C. Opportunity Scholarship Program 

Section 3: Student Information 

Please complete the sections below for all the students you indicated you are applying or renewing for on page 2. 

Students Name 

Students Social Security 
Number (If known) 
Gender 
Relationship to You 

Student 1 

Student 2 

Student 3 









What is the student’s race?  

Check all that apply 




Is the student 
Hispanic/Latino(a)? 
Current School Name 
Current Grade Level 

Currently School Type 





Male 
Female 
Son/Daughter 
Grandchild  
Niece/Nephew 
Foster Child/Ward of 
DC 
Other: 
White 
 Black/African 
American  
Asian 
Native Hawaiian/Other 
Pacific Islander 
American 
Indian/Alaskan Native 
Other: 
Yes 
No 























Male 
Female 
Son/Daughter 
Grandchild  
Niece/Nephew 
Foster Child/Ward of 
DC 
Other: 
White 
 Black/African 
American  
Asian 
Native Hawaiian/Other 
Pacific Islander 
American 
Indian/Alaskan Native 
Other: 
Yes 
No 

Public School 
Charter School 
Private School 
Day Care 
Home School 























Male 
Female 
Son/Daughter 
Grandchild  
Niece/Nephew 
Foster Child/Ward of 
DC 
Other: 
White 
 Black/African 
American  
Asian 
Native Hawaiian/Other 
Pacific Islander 
American 
Indian/Alaskan Native 
Other: 
Yes 
No 

Public School 
Charter School 
Private School 
Day Care 
Home School 







Public School 
Charter School 
Private School 
Day Care 
Home School 

Does the student have any 
of the following 
 IEP/ Learning Disability   IEP/ Learning Disability   IEP/ Learning Disability 
challenges? 
 Physical Disability 
 Physical Disability 
 Physical Disability 
Your answers will not affect 
 Limited English Ability   Limited English Ability   Limited English Ability 

chances of receiving the 
scholarship – check all that apply 

3 | P a g e  

Scholarship Application Form (SY 18‐19) 
D.C. Opportunity Scholarship Program 

Section 4: Adult information 

Please complete the section below for yourself and all adults you indicated are a part of your financial household 
on page 2. 

Name of Adult 

Gender 

Parent or 
 Male 
Guardian Name   Female 
(Your Name): 

What is their Race?

Are they 
Hispanic or 
Latino(a)? 

What is their 
Marital Status? 

 White 
  Black/African 

 Yes 
 No 

 Single/Never 

American  

 Asian 
 Native 


Adult 2: 


 Male 

 Female  





Adult 3: 

Hawaiian/Other 
Pacific Islander 
American 
Indian/Alaskan 
Native 
Other: 
White 
 Black/African 
American  
Asian 
Native 
Hawaiian/Other 
Pacific Islander 
American 
Indian/Alaskan 
Native 
Other: 

 Male 
 White 
 Female    Black/African 
American  

 Asian 
 Native 
Hawaiian/Other 
Pacific Islander 
 American 
Indian/Alaskan 
Native 
 Other: 






 Yes 
 No 

 Single/Never 





 Yes 
 No 

Married 
Married or 
Domestic 
Partner 
Separated 
Divorced 
Widowed 

Married 
Married or 
Domestic 
Partner 
Separated 
Divorced 
Widowed 

 Single/Never 





Married 
Married or 
Domestic 
Partner 
Separated 
Divorced 
Widowed 

How long has 
this been 
their marital 
status? 
 0‐6 mo. 
 6‐12 mo. 
 1 – 2 yrs. 
 2+ years 

Relationship to you

YOURSELF 






0‐6 mo. 
6‐12 mo. 
1 – 2 yrs. 
2+ years 

 Spouse/Domestic 






0‐6 mo. 
6‐12 mo. 
1 – 2 yrs. 
2+ years 

 Spouse/Domestic 





















partner 
Mother 
Father 
Brother 
Sister 
Aunt 
Uncle 
Friend 
Neighbor 
Other 

partner 
Mother 
Father 
Brother 
Sister 
Aunt 
Uncle 
Friend 
Neighbor 
Other 

4 | P a g e  

Scholarship Application Form (SY 18‐19) 
D.C. Opportunity Scholarship Program 

Section 5: Household Sources of Income 

Are you or any of the child(ren) you are applying for currently receiving SNAP (formerly Food Stamps) or TANF? 

 Yes – Please proceed to section 6 to complete the application.  DO NOT FILL OUT THE CHART BELOW. 
Please provide your ESA Case Number (if known):_________________________________________ 

 No/Unknown 
Please complete the following chart for yourself and all adults in you indicated on page 2 are a part of 
your financial household.  Please note that in order for us to determine your eligibility you are required to 
provide official documentation with annual income amounts. 

 2016  2017

SELECT THE YEAR you are reporting income for:
Adults Name 

Yourself 

Adult 2: 

Adult 3: 


























Check off all income sources that apply 
No Income 
Earned Income/Filing a tax return 
Earned Income but not enough to file 
Social Security (such as Retirement or  
Survivors Benefits (1099‐SSA) 
Supplemental Security Income (SSI) 
Child Support or Alimony Payments 
Gifts from Family/Friends above $500 
Other Sources:____________________________ 
No Income 
Earned Income/Filing a tax return 
Earned Income but not enough to file 
Social Security (such as Retirement or  
Survivors Benefits (1099‐SSA) 
Supplemental Security Income (SSI) 
Child Support or Alimony Payments 
Gifts from Family/Friends above $500 
Other Sources:____________________________ 
No Income 
Earned Income/Filing a tax return 
Earned Income but not enough to file 
Social Security (such as Retirement or  
Survivors Benefits (1099‐SSA) 
Supplemental Security Income (SSI) 
Child Support or Alimony Payments 
Gifts from Family/Friends above $500 
Other Sources:____________________________ 
5 | P a g e  

Scholarship Application Form (SY 18‐19) 
D.C. Opportunity Scholarship Program 

Section 6: Emergency Contact 

Do not list yourself as the emergency contact.  Common examples of emergency contacts are relatives, neighbors 
and/or family friends.  They should have different numbers from yourself and one another. We strongly suggest 
you list at least one contact, though it is not required. 

Emergency Contact Name: 
Relationship to you: 
 Boyfriend/Girlfriend   Friend 
 Parent  
 Spouse/Domestic Partner 
 Relative 
 Other: 
Home Phone: 

Mobile: 

Work: 

Emergency Contact Name: 
Relationship to you: 
 Boyfriend/Girlfriend   Friend 
 Parent  
 Spouse/Domestic Partner 
 Relative 
 Other: 
Home Phone: 

Mobile: 

Work: 

Section 7: Language Preference  

What language is spoken most often in your home? 

  
English 
  
Spanish* 
  
Amharic 
  
Hindi/Urdu 
  
Vietnamese 
  
Other:  

*Please note: If you select Spanish, all written communications from today on will be sent to you in Spanish. 

6 | P a g e  

Scholarship Application Form (SY 18‐19) 
D.C. Opportunity Scholarship Program 

Section 8: Agreement and Certification 

When the U.S. Congress created the D.C. Opportunity Scholarship Program, it established rules for who is eligible to 
apply and how those applications should be handled.  Congress also required that an evaluation be conducted to 
study the Program and students’ experiences before, during, and after being part of the Program. This form is your 
agreement that you understand these important requirements for the Program. 

Please check off all of the boxes to verify that you have read, understand, and agree with all of the following 
statements for each child you are applying for. In submitting this application, I agree to the following for each child 
named on this application: 

 I understand that to be eligible for the D.C. Opportunity Scholarship I must meet certain income guidelines. 
 I understand that I must prove current D.C. residency to be eligible for the Program. 
 I understand that if eligible, my child’s name may be placed in a lottery for a scholarship. I also understand my 
child(ren) may or may not receive a scholarship under this program  
 I understand that Serving Our Children must keep copies of all documents submitted during the application 
process to ensure that families are eligible. Serving Our Children will keep this data strictly confidential. 
 I understand that Serving Our Children will have access to my child’s report cards while my child is participating in 
this program.  This information will be held strictly confidential and will not be shared with anyone but designated 
Serving Our Children staff.  
 I understand that my child and I may be required to participate in all aspects of the evaluation, which may include 
annual testing of my child, completing annual surveys, and allowing records to be collected from my child’s school.  
 I consent to the disclosure of information about my child(ren) and about myself contained in this application to 
the U.S. Department of Education and its contractor(s) for the purposes of evaluating this program.  I understand 
that the Department and its contractors will not release to anyone or any organization personally identifiable 
information in this application, except as required by law. 

I certify that all information on this form and ALL supporting documentation are true, correct and complete to the 
best of my knowledge and ALL household income has been reported.  I understand that Serving Our Children will have 
access to my child’s report cards while my child is participating in the program and that this information will be held 
strictly confidential.  I understand that deliberate misrepresentation of the information or documentation will result in 
the scholarship being denied or revoked, and may subject me to prosecution under District and Federal laws. 

Signature 

Print Name 

Date 

 I am interested in receiving materials from OSP Participating Schools.  Please provide my name, contact and student 
grade level information to participating OSP schools. 

Please see the following page for Privacy Act Statement and Paperwork Reduction Act Statement 

7 | P a g e  

Scholarship Application Form (SY 18‐19) 
D.C. Opportunity Scholarship Program 

Privacy Act Statement
Authority - This information is being collected under the authority of 5 U.S.C. § 3111.
Purpose - The primary purpose of the information collected is for use in the administration of the Department of
Education’s (the Department) D.C. Opportunity Scholarship Program. The information is reviewed and then used to
determine the eligibility of applicants, make a tentative selection, verify application information, and or process
applications.
Routine Uses - The information you provide will ordinarily not be disclosed outside of the Department and as
otherwise allowed by the Privacy Act of 1974, 5 U.S.C. 552a.
Participation - Providing the personal information requested is voluntary; however, failure to provide this information
may result in ineligibility for participation in the program or delays or errors in the processing of the application you have
completed.
Social Security Number - Your SSN will be collected.
Paperwork Reduction Act Statement
According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information
unless such collection displays a valid OMB control number. Public reporting burden for this collection of information is
estimated to average 13 minutes per response, including time for reviewing instructions, searching existing data
sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. The
obligation to respond to this collection is required to obtain or retain benefits according to PL 108 199 Sec. 3 (Title III).
Send comments regarding the burden estimate or any other aspect of this collection of information, including
suggestions for reducing this burden, to the U.S. Department of Education, 400 Maryland Ave., SW, Washington, DC
20210-4537 or email ICDocketMgr@ed.gov and reference the OMB Control Number 1855 0015. Note: Please do not
return the completed scholarship application to this address.

8 | P a g e  

Scholarship Application Form (SY 18‐19) 
D.C. Opportunity Scholarship Program