Incident Level Survey Questionnaire

OMB No xxx‐xxxx 
Expires xx/xx/xxxx 

Crime Survey

Title 42, Section 3732, United States Code, authorizes the Bureau of Justice Statistics, Department of Justice, to collect information using this survey and
requires us to keep all information about you and your household strictly confidential. Under the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to
respond to a collection of information unless such collection displays a valid OMB number. The valid OMB control number for this information collection is xxxxxxxx. Comments regarding any other aspect of this data collection may be sent to, to the Bureau of Justice Statistics Director at Bureau of Justice
Statistics, 810 Seventh Street, NW Washington, DC 20531 or by calling survey support staff toll-free 1-xxx-xxx-xxxx.



Start Here 



Please use a black or blue pen to complete this 
form. 

5.  In the last 3 years, do you believe your 
community has: 
  Become safer 
  Stayed the same 
  Become less safe 

Mark        to indicate your answer. If you want 
to  change your answer, darken the box     and 
mark  the correct answer. 

1.  On the whole, how much of the time is the 
community where you live safe? 

  Don’t know 

  Always safe 
  Mostly safe 
  Sometimes safe 
  Rarely safe 
  Never safe 

6.  Overall, how much of the time is the place 
where you work safe? 
  Always safe 
  Mostly safe 
  Sometimes safe 
  Rarely safe 
  Never safe 

2.  Is there any place within a mile of your home 
where you  would be afraid to walk alone at 
night? 

  Does not apply; do not work 

  Yes 
  No 

7.  While living at this address, have you ever 
contacted the local police department for 
assistance? 

3.  How often does fear of crime prevent you from 
doing  things you would like to do? 

  Yes 
  No GO TO 9 

  Very often 
  Somewhat often 
  Rarely 
  Never 

8.  If so, how satisfied were you with the police 
response? 

  Very satisfied  
  Mostly satisfied 
  Somewhat satisfied  
  Not at all satisfied  

4.  When you leave your home, how often do you 
think  about it being broken into or vandalized 
while you're  away? 
  Very often 
  Somewhat often 
  Rarely 
  Never 

9.  How would you rate the job the local police 
department  is doing in your community? 
  Excellent 
  Good 
  Fair 
  Poor 

  Don’t know 

1 

Your Household 

A.  Do you own or rent the place where you're 
living? 
  Own 
  Rent 
  Other, describe below 

B.  How long have you lived at this address? 

  1 year or less 
  Less than 5 years, more than 1 year 
  5 years or more 

C.  Including yourself, how many people age 18 and 
older live in this household? Be sure to include 
yourself, all family members, roommates, and 
boarders. 
number of people age 18 and older 

D.  How many children ages 0‐ 17 live in this 
household? Please include small children and 
infants. 
number of children ages 0‐17 

 Continue answering about the adults in this 
household on the next page. 

2 

(YOU) Adult 1 

 Starting with you complete each column for each 

 These questions ask about the second adult living 

person age 18 or older living in this household. 
You will be Adult 1. 

Adult 2 

in this household. This will be Adult 2. 

The information you provide will help you with 
some later questions. 

1.  What is Adult 2’s first name? For later questions 
this is Adult number 2. 

FIRST NAME 

2.  What is Adult 2’s age? 

3.  Is Adult 2 male or female? 

1.  What is your first name? For later questions this is 
Adult number 1. 

FIRST NAME 

2.  What is your age? 

3.  Are you male or female? 

  Male 
  Female 

  Male 
  Female 

4.  Is Adult 2 of Hispanic or Latino origin? 

4.  Are you of Hispanic or Latino origin? 

  Yes, Hispanic or Latino 
  No, not Hispanic or Latino 

  Yes, Hispanic or Latino 
  No, not Hispanic or Latino 

5.  What is your race? 

5.  What is Adult 2’s race? 

Please mark all that apply. 

Please mark all that apply. 
  White 
  Black or African American 
  Asian 
  American Indian or Alaska Native 
  Native Hawaiian or Other Pacific Islander 

  White 
  Black or African American 
  Asian 
  American Indian or Alaska Native 
  Native Hawaiian or Other Pacific Islander 

6.  What is Adult 2’s highest grade, or level of school 
completed? 

6.  What is your highest grade, or level of school 
completed? 

  Less than High School 
  High School diploma or GED 
  Some College or Technical School 
  Bachelor’s degree 
  Master’s degree or higher 

  Less than High School 
  High School diploma or GED 
  Some College or Technical School 
  Bachelor’s degree 
  Master’s degree or higher 

 If there are more adults living in this household, 

 If there are more adults living in this household, 

continue answering on the next page for the 
third adult. If there are no other adults, continue 
with Section A on page 5. 

continue answering the next column for the 
second adult. If you are the only adult, continue 
with Section A on page 5. 

3 

Adult 3 

 These questions ask about the third adult living in 

Adult 4 

 These questions ask about the fourth adult living 

this household. This will be Adult 3. 

1.  What is Adult 3’s first name? For later questions 
this is Adult number 3. 

FIRST NAME 

2.  What is Adult 3’s age? 

3.  Is Adult 3 male or female? 

in this household. This will be Adult 4. 

1.  What is Adult 4’s first name? For later questions 
this is Adult number 4. 

FIRST NAME 

2.  What is Adult 4’s age? 

3.  Is Adult 4 male or female? 

  Male 
  Female 

  Male 
  Female 

4.  Is Adult 3 of Hispanic or Latino origin? 

4.  Is Adult 4 of Hispanic or Latino origin? 

  Yes, Hispanic or Latino 
  No, not Hispanic or Latino 

  Yes, Hispanic or Latino 
  No, not Hispanic or Latino 

5.  What is Adult 3’s race? 

5.  What is Adult 4’s race? 

Please mark all that apply. 
  White 
  Black or African American 
  Asian 
  American Indian or Alaska Native 
  Native Hawaiian or Other Pacific Islander 

Please mark all that apply. 
  White 
  Black or African American 
  Asian 
  American Indian or Alaska Native 
  Native Hawaiian or Other Pacific Islander 

6.  What is Adult 3’s highest grade, or level of school 
completed? 

6.  What is Adult 4’s highest grade, or level of school 
completed? 

  Less than High School 
  High School diploma or GED 
  Some College or Technical School 
  Bachelor’s degree 
  Master’s degree or higher 

  Less than High School 
  High School diploma or GED 
  Some College or Technical School 
  Bachelor’s degree 
  Master’s degree or higher 

 If there are more adults living in this household, 

 Continue with Section A on the next page. 

continue answering the next column for the 
fourth adult. If there are no other adults, 
continue with Section A on the next page. 

4 

Section A: Violent Crimes

 A 'violent crime' is when another person who is 
physically present with you does something 
unlawful to  you or another household member. 

‐‐  Violent crimes may have happened at home, 
on the  street, at work or school, or anywhere 
else. 
‐‐Include crimes where the offender was someone 
you  know, a stranger, or even a family 
member. 

1.  In the past 12 months, were you or anyone else 
you  listed attacked, mugged, or threatened with 
violence? 
  Yes 
  No 

2.  In the past 12 months, did anyone ATTEMPT to 
attack  you or anyone else you listed? 
  Yes 
  No 

3.  In the past 12 months, did anyone force you or 
anyone  else you listed to have sex with them, or 
to engage in  unwanted sex‐related activity? 
  Yes 
  No 

4.  In the past 12 months, did anyone ATTEMPT to 
force you  or anyone else you listed to have sex 
with them, or to  engage in unwanted sex‐
related activity? 
  Yes 
  No 

 If you marked 'YES' for any question above  
(1, 2, 3, or 4),  continue with question 5 on the 
next page. Otherwise  skip to Section B on 
page 9.  

5 

Violent Crimes:  

Most Recent Incident 

You reported that you or someone else you listed 
experienced a violent crime in the past 12 months. 
Please start with the most recent incident. 

If there were none, please go to Section B on page 11. 

8.  Where did it happen? 
  In the victim’s home or yard 
  In the victim’s neighborhood, but not their 
home or yard 
  Somewhere else in this city 
  Outside of this city 

5.  In what month and year did the most recent 
violent  crime happen? 

9.  Was the victim confronted by the offender 
during this incident? 

By confronted, we mean that the offender 
approached the victim, or had some contact with 
the victim. 

If you are unsure, make your best guess – 
including the month the incident occurred. 

 month 

year 

  Yes 
  No 

6.  Who did this happen to? Write in the adult 
number of the person(s) this happened to from 
question C on page 2. Then write in that 
person’s first name. 

10.  How well did the victim know the offender? 

If there was more than one victim or offender, 
answer for the offender the victim knew the best. 

Later questions will refer to this person or these 
persons  as the "victim." 
Adult # 
Refer to Adults listed
on pages 3 and 4.

  Well known 
  A casual acquaintance GO TO 12 
  By sight only GO TO 12 
  Victim did not know the offender(s)GO TO 12 

First Name 

11.  How did the victim know that offender? 
  Spouse at time of incident 
  Ex‐spouse at time of incident 
  Parent or step parent 
  Own child or step‐child 
  Brother or sister 
  Boyfriend or girlfriend 
  Friend 
  Some other relationship 

7.  What happened? 

Provide as many details as you can recall, such 
as: where  it happened, who was attacked, what 
injuries occurred,  and what (if anything) was 
stolen. 

12.  Did the offender have a weapon such as a gun 
or a knife, or something to use as a weapon? 

  Yes 
  No 
  Don’t know 

13.  Did the offender attack the victim? 

  Yes GO TO 16 on the next page 
  No 

6 

14.  Did the offender ATTEMPT to attack the victim? 

22.  Did anyone report this crime to the police? 

  Yes GO TO 16 
  No 

  Yes 
  No GO TO 25 

15.  Did the offender threaten the victim with harm 
in any way? 

23.  Did the police come once the incident was 
reported to them? 

  Yes 
  No 

  Yes 
  No GO TO 25 

16.  Did the victim experience any type of 
unwanted sexual contact such as forced or 
coerced sexual intercourse, or any other sexual 
assault, including any attempted sexual 
contact by force? 

24.  What did the police do while they were there? 

Mark all that apply. 
  Took a report 
  Searched/looked around 
  Took evidence (e.g. fingerprints) 
  Questioned witnesses or suspects 
  Promised to investigate 
  Arrested someone 
  Something else 

  Yes 
  No GO TO 20 

17.  Was the victim forced or coerced to have 
sexual intercourse? 
  Yes GO TO 20 
  No 

  I don’t know what the police did 

18.  Was there an attempt to force or coerce sexual 
intercourse from the victim? 

25.  Was anything stolen or taken during this 
incident? 

  Yes GO TO 20 
  No 

  Yes 
  No GO TO 27 

19.  Was the victim sexually assaulted in some 
other way? 

26.  What was stolen or taken? 

Mark all that apply. 

  Yes 
  No 

  Something the victim had in their possession 
or on their person (e.g. purse, wallet, or cell 
phone) 
  Something someone else had in their 
possession or on their person (e.g. their purse, 
wallet, or cell phone) 
  A motor vehicle that the victim was in or near 
  Something else 

20.  Did the victim suffer any injuries as a result of 
this incident? 
  Yes 
  No GO TO 22 in the next column 

21.  Did the victim stay overnight in a hospital as a 
result of these injuries? 

27.  Other than this incident, did another violent 
crime happen to you or someone else you 
listed in the past 12 months? 

  Yes 
  No 

  Yes Continue with the next most recent  

violent crime 
  No GO TO Section B, page 11 

7 

Violent Crimes:  

Next Most Recent Incident

These questions are about the next most recent violent 
crime that happened to you or someone else you listed 
in the past 12 months. 

If there were no other violent crimes, please go to 
Section B on page 11. 

31.  Where did it happen? 
  In the victim’s home or yard 
  In the victim’s neighborhood, but not their 
home or yard 
  Somewhere else in this city 
  Outside of this city 

28.  In what month and year did the next most 
recent violent  crime happen? 

32.  Was the victim confronted by the offender 
during this incident? 

By confronted, we mean that the offender 
approached the victim, or had some contact with 
the victim. 

If you are unsure, make your best guess – 
including the month the incident occurred. 

 month 

year 

  Yes 
  No 

29.  Who did this happen to? Write in the adult 
number of the person(s) this happened to from 
question C on page 2. Then write in that 
person’s first name. 

33.  How well did the victim know the offender? 

If there was more than one victim or offender, 
answer for the offender the victim knew the best. 

Later questions will refer to this person or these 
persons  as the "victim." 
Adult # 
First Name 

Refer to Adults listed
on pages 3 and 4.

  Well known 
  A casual acquaintance GO TO 35 
  By sight only GO TO 35 
  Victim did not know the offender(s)GO TO 35 

34.  How did the victim know that offender? 
  Spouse at time of incident 
  Ex‐spouse at time of incident 
  Parent or step parent 
  Own child or step‐child 
  Brother or sister 
  Boyfriend or girlfriend 
  Friend 
  Some other relationship 

30.  What happened? 

Provide as many details as you can recall, such 
as: where  it happened, who was attacked, what 
injuries occurred,  and what (if anything) was 
stolen. 

35.  Did the offender have a weapon such as a gun 
or a knife, or something to use as a weapon? 

  Yes 
  No 
  Don’t know 

36.  Did the offender attack the victim? 

  Yes GO TO 39 on the next page 
  No 

8 

37.  Did the offender ATTEMPT to attack the victim? 

45.  Did anyone report this crime to the police? 

  Yes GO TO 39 
  No 

  Yes 
  No GO TO 48 

38.  Did the offender threaten the victim with harm 
in any way? 

46.  Did the police come once the incident was 
reported to them? 

  Yes 
  No 

  Yes 
  No GO TO 48 

39.  Did the victim experience any type of 
unwanted sexual contact such as forced or 
coerced sexual intercourse, or any other sexual 
assault, including any attempted sexual 
contact by force? 

47.  What did the police do while they were there? 

Mark all that apply. 
  Took a report 
  Searched/looked around 
  Took evidence (e.g. fingerprints) 
  Questioned witnesses or suspects 
  Promised to investigate 
  Arrested someone 
  Something else 

  Yes 
  No GO TO 43 

40.  Was the victim forced or coerced to have 
sexual intercourse? 
  Yes GO TO 43 
  No 

  I don’t know what the police did 

41.  Was there an attempt to force or coerce sexual 
intercourse from the victim? 

48.  Was anything stolen or taken during this 
incident? 

  Yes GO TO 43 
  No 

  Yes 
  No GO TO 50 

42.  Was the victim sexually assaulted in some 
other way? 

49.  What was stolen or taken? 

Mark all that apply. 

  Yes 
  No 

  Something the victim had in their possession 
or on their person (e.g. purse, wallet, or cell 
phone) 
  Something someone else had in their 
possession or on their person (e.g. their purse, 
wallet, or cell phone) 
  A motor vehicle that the victim was in or near 
  Something else 

43.  Did the victim suffer any injuries as a result of 
this incident? 
  Yes 
  No GO TO 45 in the next column 

44.  Did the victim stay overnight in a hospital as a 
result of these injuries? 

50.  Other than this incident, did another violent 
crime happen to you or someone else you 
listed in the past 12 months? 

  Yes 
  No 

  Yes Continue with the next most recent  

violent crime 
  No GO TO Section B, page 11 

9 

51.  Other than the incidents that you have already 
reported, in what month and year did the third 
most recent violent  crime happen? 

56.  Other than the incidents that you have already 
reported, in what month and year did the 
fourth most recent violent  crime happen? 

If you are unsure, make your best guess – 
including the month the incident occurred. 

 month 

year 

 month 

year 

57.  Who did this happen to? Write in the adult 
number of the person(s) this happened to from 
question D on page 2. Then write in that 
person’s first name. 

Adult # 
First Name 

Refer to Adults listed
on pages 3 and 4.

52.  Who did this happen to? Write in the adult 
number of the person(s) this happened to from 
question C on page 2. Then write in that 
person’s first name. 

Adult # 
First Name 
Refer to Adults listed
on pages 3 and 4.

If you are unsure, make your best guess – 
including the month the incident occurred. 

Violent Crimes: 
Fourth Most Recent Incident

Violent Crimes:  
Third Most Recent Incident

53.  What happened? 

Provide as many details as you can recall, such 
as: where  it happened, who was attacked, what 
injuries occurred,  and what (if anything) was 
stolen. 

58.  What happened? 

Provide as many details as you can recall, such 
as: where  it happened, who was attacked, what 
injuries occurred,  and what (if anything) was 
stolen. 

54.  Did anyone report this crime to the police? 

59.  Did anyone report this crime to the police? 

  Yes 
  No 

  Yes 
  No 

55.  Other than this incident, did another violent 
crime happen to you or someone else you 
listed in the past 12 months? 

60.  Other than this incident, did another violent 
crime happen to you or someone else you 
listed in the past 12 months? 

  Yes Continue with the next most recent  

violent crime in the next column 
  No GO TO Section B on the next page 

  Yes  
  No GO TO Section B on the next page 

61.  You’ve already described four violent crimes. 
Other than those incidents, how many more 
violent crimes happened to you or someone else 
you listed in the past 12 months? 

10 

additional violent crime incidents 

Section B:  

Theft and Break‐ins 

This section will ask about times in the past 12 months 
where someone may have stolen something, tried to 
steal something, or broken into this home. 

Do not include any incidents you reported in the 
previous section as a violent crime. 

65.  In the past 12 months, was anything stolen 
from this house or apartment, from the yard, 
or from any other building that is part of your 
home, like a garage or shed? 

62.  In the past 12 months, did you or others in this 
household have anything stolen? 

  Yes 
  No 

‐‐  It could have been something you wear or 
carry, like a wallet or purse, watch, or jewelry. 

‐‐  It could have been electronic equipment, like a 
phone, tablet, or MP3 player. 

66.  In the past 12 months, so far as you know, did 
anyone ATTEMPT to steal something that 
belonged to you or others in this household? 

  Yes 
  No 

  Yes 
  No 

67.  In the past 12 months, did anyone break into 
this home, or attempt to break in, whether or 
not anything was stolen? 

63.  In the past 12 months, was a car or other 
motor vehicle stolen or used without 
permission? 

  Yes 
  No 

  Yes 
  No 

68.  In the past 12 months, did your or others in 
this household have anything stolen while at 
work, or while away from your home? 

64.  In the past 12 months, was anything stolen from 
a car? 

‐‐  Think only of things that belong to you or 
others in this household. 

‐‐  It could have been hubcaps or other parts, a 
radio or stereo, gasoline, personal items, or 
anything else. 

  Yes 
  No 

 If you marked 'YES' for any of these questions 

(62 through 68),  continue with the next page. 
Otherwise  skip to Section C on page 14.  

  Yes 
  No 

11 

Theft and Break‐ins: 

Most Recent Incident 

These next questions are about a theft or break‐in that 
happened to you or others in this household in the past 
12 months. If there was more than one, please start with 
the most recent. 

If there were no thefts or break‐ins, please go to 
Section C on page 14. 

73.  Did the offender ATTEMPT to get inside the 
home, structure, or building? 
  Yes 
  No GO TO 75 

74.  Was there any evidence, such as a broken lock 
or broken window, that the offender(s) got in by 
force or tried to get in by force? 

69.  In what month and year did the most recent 
incident happen? 

  Yes 
  No 

‐‐  If you are unsure, make your best guess – 
including the month the incident occurred. 

75.  Was something stolen or taken without 
permission that belonged to you or others in this 
household? 

 month 

year 

  Yes GO TO 77 
  No 

70.  What happened? 

76.  Did the offender ATTEMPT to take something 
that belonged to you or others in this 
household? 

Provide as many details as you can recall, such 
as: where  it happened, and what was stolen. 

  Yes 
  No 

77.  Was a car or other motor vehicle stolen during 
this incident? 

  Yes GO TO 79 
  No 

78.  Did anyone ATTEMPT to steal a car or other 
motor vehicle? 

  Yes 
  No 

79.  What was the total value of the property that 
was taken? 

71.  Where did it happen? 

$ 

  In this home or yard 
  In this neighborhood 
  Somewhere else in this city 
  Outside of this city 

.00 

80.  Did you or anyone else report this incident to 
the police? 
  Yes 
  No 

 If the incident occurred in this home continue 
with question 72, otherwise go to question 75 
in the next column.  

81.  Did another theft or break‐in happen to you or 
others in this household in the past 12 months? 

72.  Did the offender actually get inside the home, 
structure, or building? 

  Yes GO TO 74 in the next column 
  No 

12 

  Yes GO TO 82 on the next page 
No GO TO Section C on page 14 

These are about the next most recent theft or break‐in in 
the past 12 months.  

If there were no thefts or break‐ins, please go to 
Section C on page 14. 

86.  Did the offender ATTEMPT to get inside the 
home, structure, or building? 

82.  In what month and year did the next most 
recent incident happen? 

87.  Was there any evidence, such as a broken lock 
or broken window, that the offender(s) got in by 
force or tried to get in by force? 

‐‐  If you are unsure, make your best guess – 
including the month the incident occurred. 

88.  Was something stolen or taken without 
permission that belonged to you or others in this 
household? 

 month 

year 

83.  What happened? 

89.  Did the offender ATTEMPT to take something 
that belonged to you or others in this 
household? 

90.  Was a car or other motor vehicle stolen during 
this incident? 

91.  Did anyone ATTEMPT to steal a car or other 
motor vehicle? 

Yes 
No 

84.  Where did it happen? 

92.  What was the total value of the property that 
was taken? 

In this home or yard 
In this neighborhood 
Somewhere else in this city 
Outside of this city 

$ .00 

93.  Did you or anyone else report this incident to 
the police? 

If the incident occurred in this home continue 
with question 85, otherwise go to question 88 in 
the next column.  

Yes 
No 

85.  Did the offender actually get inside the home, 
structure, or building? 

Yes GO TO 92 
No 



Yes 
No 

Yes GO TO 90 
No 

Provide as many details as you can recall, such 
as: where  it happened, and what was stolen. 

Yes 
No 

Yes 
No GO TO 88 

94.  Did another theft or break‐in happen to you or 
others in this household in the past 12 months? 

Yes GO TO 87 in the next column 
No 

13 

Yes GO TO 95 on the next page 
No GO TO Section C on page 14 

These questions are about the third most recent theft or 
break‐in in the past 12 months.  

If there were no thefts or break‐ins, please go to 
Section C on page 14. 

99.  Did the offender ATTEMPT to get inside the 
home, structure, or building? 

95.  In what month and year did the third most 
recent incident happen? 

100. Was there any evidence, such as a broken lock 
or broken window, that the offender(s) got in by 
force or tried to get in by force? 

If you are unsure, make your best guess – 
including the month the incident occurred. 

 month 

101. Was something stolen or taken without 
permission that belonged to you or others in this 
household? 

year 

96.  What happened? 

Provide as many details as you can recall, such 
as: where  it happened, and what was stolen. 

102. Did the offender ATTEMPT to take something 
that belonged to you or others in this 
household? 

103. Was a car or other motor vehicle stolen during 
this incident? 

Yes GO TO 105 
No 

104. Did anyone ATTEMPT to steal a car or other 
motor vehicle? 

97.  Where did it happen? 



Yes 
No 

Yes GO TO 103 
No 

Yes 
No 

Yes 
No GO TO 101 

Yes 
No 

In this home or yard 
In this neighborhood 
Somewhere else in this city 
Outside of this city 

105. What was the total value of the property that 
was taken? 

$ .00 

106. Did you or anyone else report this incident to 
the police? 

If the incident occurred in this home continue 
with question 98, otherwise go to question 101 
in the next column.  

98.  Did the offender actually get inside the home, 
structure, or building? 

Yes 
No 

107. Did another theft or break‐in happen to you or 
others in this household in the past 12 months? 

Yes GO TO 100 in the next column 
No 

14 

Yes GO TO 108 on the next page 
No GO TO Section C on page 14 

These questions are about the fourth most recent theft 
or break‐in in the past 12 months.  

If there were no thefts or break‐ins, please go to 
Section C on page 14. 

113. Was there any evidence, such as a broken lock 
or broken window, that the offender(s) got in by 
force or tried to get in by force? 

108. In what month and year did the fourth most 
recent incident happen? 

114. Was something stolen or taken without 
permission that belonged to you or others in this 
household? 

‐‐  If you are unsure, make your best guess – 
including the month the incident occurred. 

115. Did the offender ATTEMPT to take something 
that belonged to you or others in this 
household? 

year 

109. What happened? 

Provide as many details as you can recall, such 
as: where  it happened, and what was stolen. 

116. Was a car or other motor vehicle stolen during 
this incident? 

117. Did anyone ATTEMPT to steal a car or other 
motor vehicle? 

Yes 
No 

118. What was the total value of the property that 
was taken? 

110. Where did it happen? 
In this home or yard 
In this neighborhood 
Somewhere else in this city 
Outside of this city 

$ .00 

119. Did you or anyone else report this incident to 
the police? 

 If the incident occurred in this home continue 

with question 111, otherwise go to question 
114 in the next column.  

Yes 
No 

120. Did another theft or break‐in happen to you or 
others in this household in the past 12 months? 

111. Did the offender actually get inside the home, 
structure, or building? 

Yes GO TO 113 in the next column 
No 

Yes GO TO 121 
No GO TO Section C on the next page 

121. You’ve already described four thefts or break‐
ins. Other than those incidents, how many more 
thefts or break‐ins happened to you or others in 
this household in the past 12 months? 

112. Did the offender ATTEMPT to get inside the 
home, structure, or building? 

Yes GO TO 118 
No 

Yes 
No 

Yes GO TO 116 
No 

 month 

Yes 
No 

Yes 
No GO TO 114 

15 

additional thefts or break‐ins 

These last few questions will ask you about other kinds 
of crimes that you or someone else you listed may have 
experienced, such as, identify theft or vandalism. 

Do not include any incidents you may have reported in 
the previous sections. 

127. How many times in the last 12 months has this 
happened? 

122. In the last 12 months has this home or the 
property of anyone in this household been 
vandalized? 

128. In the last 12 months have you or anyone you 
listed discovered or been told that someone 
used or attempted to use their personal 
information to obtain new credit cards or loans, 
or for other fraudulent purposes? 

Yes 
No GO TO 124 

129. How many times in the last 12 months has this 
happened? 

123. How many times in the last 12 months has this 
happened? 

number of vandalism incidents 

130. Which category best fits the approximate total 
income of all persons in your household over the 
past 12 months? 

Yes 
No GO TO 126 

125. How many times in the last 12 months has this 
happened? 
‐‐  Count multiple uses of the same card number 
before discovery as one time. 

number of times 

126. In the last 12 months have you or anyone you 
listed discovered or been told that someone 
used or attempted to use other accounts 
without permission? 
‐‐  Include accounts such as cell phones, bank 
accounts, debit cards, or check cards.  

‐‐  Include money from jobs or other earnings, 
pensions, interest, rent, Social Security 
payments, and so on.  

number of times  

‐‐  Count multiple times before discovery as one 
time.  

124. In the last 12 months have you or anyone you 
listed discovered or been told that someone used 
or attempted to use any existing credit cards? 

Yes 
No GO TO 130 

number of times 

‐‐  Think about any vandalism done to your home, 
or to any motor vehicles owned by members of 
this household in the last 12 months.  

‐‐  Count multiple uses of an account before 
discovery as one time.  

$0 to $10,000 
$10,001 to $20,000 
$20,001 to $30,000 
$30,001 to $40,000 
$40,001 to $50,000 
$50,001 to $60,000 
$60,001 to $75,000 
$75,001 to $100,000 
$100,001 to $150,000 
$150,001 or more 

Thank you for completing this survey. Please return 
it in the postage‐paid envelope provided. 

Yes 
No GO TO 128 in the next column 

16 

OMB No xxx‐xxxx  Expires xx/xx/xxxx 

Crime Survey

A Survey Sponsored by The 
Bureau of Justice Statistics 

Title 42, Section 3732, United States Code, authorizes the Bureau of Justice Statistics, Department of Justice, to collect
information using this survey and requires us to keep all information about you and your household strictly confidential.
Under the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless such
collection displays a valid OMB number. The valid OMB control number for this information collection is xxxx-xxxx.
Comments regarding any other aspect of this data collection may be sent to, to the Bureau of Justice Statistics Director at
Bureau of Justice Statistics, 810 Seventh Street, NW Washington, DC 20531 or by calling survey support staff toll-free 1xxx-xxx-xxxx.

Start Here 
 Please use a black or blue pen to complete this 

5.

form. 

  Become safer 
  Stayed the same 
  Become less safe 
  Don’t know 

 Mark        to indicate your answer. If you want 

1.

to  change your answer, darken the box   and 
mark  the correct answer. 

On the whole, how much of the time is the 
community where you live safe? 

6.

  Always safe 
  Mostly safe 
  Sometimes safe 
  Rarely safe 
  Never safe 
Is there any place within a mile of your home 
where you  would be afraid to walk alone at 
night? 

7.

  Yes 
  No 

3.

While living at this address, have you ever 
contacted the local police department for 
assistance? 
  Yes GO TO 8 
  No GO TO 9 

How often does fear of crime prevent you from 
doing  things you would like to do? 

  Very often 
  Somewhat often 
  Rarely 
  Never 

8.

If yes, how satisfied were you with the police 
response? 
  Very satisfied  
  Mostly satisfied 
  Somewhat satisfied  
  Not at all satisfied  

4.

Overall, how much of the time is the place 
where you work safe? 
 Always safe 
 Mostly safe 
 Sometimes safe 
 Rarely safe 
 Never safe 
 Does not apply; do not work 

2.

In the last 3 years, do you believe your 
community has: 

When you leave your home, how often do you 
think  about it being broken into or vandalized 
while you're  away? 

9.

  Very often 
  Somewhat often 
  Rarely 
  Never 

How would you rate the job the local police 
department  is doing in your community? 
  Excellent 
  Good 
  Fair 
  Poor 
  Don’t know 

1 

17. In what month and year did the most recent 
break‐in occur?  
If  you  are  unsure,  make  your  best  guess—
including the month the incident occurred. 

Thefts and Break‐ins 
10. In the last 12 months, did anyone break into 
your home or get in without permission? 
  Yes GO TO 11 
  No GO TO 19 

11. In the last 12 months, was you home broken 
into or entered without permission more than 
once? 

month 

year 

18. Please describe the most recent break‐in:  
what happened and where it happened. 

  Yes 
  No 

12. Was someone at home any time in the last 12 
months when someone broke in or entered your 
home without permission? 

  Yes GO TO 13 
  No GO TO 14 

19. In the last 12 months, did anyone try to break 
into your home, but not succeed? 

13. When someone was home, did they see the 
offender? 

  Yes  
  No, no attempted break‐ins  

  Yes 
  No 

20. In the last 12 months, was a car, truck, or other 
motor vehicle belonging to anyone in your 
household … 

14. Was anything stolen when someone broke in or 
entered your home without permission any time 
in the last 12 months? 

The vehicle was vandalized or broken into 
Something was stolen from the vehicle 
The vehicle itself was stolen  

  Yes GO TO 15 
  No GO TO 16 

Yes  No 

15. What was stolen in the last 12 months? 

21. Besides what you told us about earlier, was 
anything else stolen from your home, yard or 
vehicle in the last 12 months? 

  Yes GO TO 22 
  No GO TO 24 

22. In what month and year did the most recent 
theft occur?  
If  you  are  unsure,  make  your  best  guess—
including the month the incident occurred. 

16. In the past 12 months, was any break‐in or entry 
without permission reported to the police? 
  Yes 
  No 

2 

month 

year 

23. Please describe what was stolen during the most 
recent theft. 

29. How many children ages 0‐17 live in this 
household? Please include small children and 
infants. 

Number of children ages 0‐17 

24. Thinking about everything that may have been 
stolen from your hone or from members of your 
household in the past 12 months, what yould 
you say was the total value of everything that 
was taken?  

30. Which category best fits the approximate total 
income of all persons in your household over the 
past 12 months? 
Include  money  from  jobs  or  other  earnings, 
pensions, interest, rent, Social Security payments, 
and so on.  

  Nothing was taken 
  Less than $10 
  $10‐$49 
  $50‐$249 
  $250‐$999 
  $1,000 or more 

  $0 to $10,000 
  $10,001 to $20,000 
  $20,001 to $30,000 
  $30,001 to $40,000 
  $40,001 to 50,000 
  $50,001 to $60,000 
  $60,001 to $75,000 
  $75,001 to $100,000 
  $100,001 to $150,000 
  $150,000 or more 

25. In the past 12 months, were any of these thefts 
reported to the police? 
  Yes 
  No 
  Does not apply, nothing stolen 

Questions
about You (Adult 1)

Your Household

You are Adult 1. Please answer Questions 31 to 80 
for yourself (Adult 1).  

26. Do you own or rent the place where you’re 
living? 

Physical Attacks

  Own 
  Rent 
  Other, describe below 

31. In the last 12 months, has anyone physically 
attacked you? 
  Yes GO TO 32 
  No GO TO 41 

27. How long have you lived at this address? 

32. In the last 12 months, were you physically 
attacked more than once? 

  1 year or less 
  Less than 5 years, more than 1 year 
  5 years or more 

  Yes 
  No 

28. Including yourself ‐‐How many people age 18 
and older live in this household? Include 
yourself, family members, roommates, and 
boarders. 

33. Did the person(s)who attacked you have a 
weapon? 
  Yes GO TO 34 
  No GO TO 35 
  Don’t know GO TO 35 

Number of people age 18 and older 

3 

34. What type of weapon(s) did they have? 

Threats 
41. In the last 12 months, has anyone threatened 
you with physical violence? 

  Yes GO TO 42 
  No GO TO 50 

35. In the last 12 months, were you injured during 
an attack? 

  Yes 
  No 

42. In the last 12 months, were you threatened on 
more than one occassion? 

  Yes 
  No 

36. In the last 12 months, was anything stolen from 
you during an attack? 

  Yes 
  No 

43. Did the person(s) who threatened you have a 
weapon? 

  Yes GO TO 44 
  No GO TO 45 
  Don’t know GO TO 45 

37. At the time, what was your relationship with the 
person or persons who attacked you? 
Please mark all that apply.  

  Spouse, partner, boyfriend or girlfriend 
  Former spouse, partner, boyfriend or 
girlfriend 
  Other family member or relative 
  Other friend or acquaintance 
  Did not know the person 

44. What type of weapon(s) did they have? 

45. In the last 12 months, was anything stolen when 
you were threatened? 

38. In the past 12 months, were any of these attacks 
reported to the police? 

  Yes 
  No 

  Yes 
  No 

46. At the time, what was your relationship with the 
person or persons who threatened you with 
physical violence? 
Please mark all that apply.  

39. In what month and year did the most recent 
attack occur?  
If  you  are  unsure,  make  your  best  guess—
including the month the incident occurred. 

month 

  Spouse, partner, boyfriend or girlfriend 
  Former spouse, partner, boyfriend or 
girlfriend 
  Other family member or relative 
  Other friend or acquaintance 
  Did not know the person 

year 

40. Please describe the most recent attack: what 
happened and where it happened. 

47. In the past 12 months, were any of these threats 
reported to the police? 

  Yes 
  No 

4 

55. At the time, what was your relationship with the 
person or persons who forced you to have 
unwanted sexual activity? 
Please mark all that apply.  

48. In what month and year did the most recent 
threat occur?  
If  you  are  unsure,  make  your  best  guess—
including the month the incident occurred. 

month 

  Spouse, partner, boyfriend or girlfriend 
  Former spouse, partner, boyfriend or 
girlfriend 
  Other family member or relative 
  Other friend or acquaintance 
  Did not know the person 

year 

49. Please describe the most recent threat: 
what happened and where it happened 

56. In the past 12 months, was any of the forced 
unwanted sexual activity reported to the police? 

  Yes 
  No 

57. In what month and year did the most recent 
forced unwanted sexual activity occur?  
If  you  are  unsure,  make  your  best  guess—
including the month the incident occurred. 

Unwanted Sexual Activity 
50. In the last 12 months, did anyone force you to 
have any type of unwanted sexual activity? 

  Yes GO TO 51 
  No GO TO 59 

month 

year 

58. Please describe the most recent forced 
unwanted sexual activity: what happened and 
where it happened 

51. Were you forced to have unwanted sexual 
activity more than once? 
  Yes 
  No 

52. Did the person(s) who forced you to have 
unwanted sexual activity have a weapon? 

  Yes GO TO 53 
  No GO TO 54 
  Don’t know GO TO 54 

Threats of Unwanted Sexual Activity 

53. What type of weapon(s) did they have? 

59. In the last 12 months, did anyone threaten you 
with any type of forced unwanted sexual 
activity? Include times when someone 
threatened or tried to force you but did not 
succeed. 

54. In the last 12 months, were you injured during 
forced unwanted sexual activity? 

  Yes GO TO 60 
  No GO TO 68 

  Yes 
  No 

5 

67. Please describe the most recent threat of 
unwanted sexual activity: what happened and 
where it happened 

60. In the last 12 months, were you threatened with 
unwanted sexual activity more than once? 
  Yes 
  No 

61. Did the person(s) who threatened you with 
forced unwanted sexual activity have a weapon? 

  Yes GO TO 62 
  No GO TO 63 
  Don’t know GO TO 63 

62. What type of weapon(s) did they have? 

Other Thefts Not Described Earlier 
68. Besides what you may have told us about 
earlier, did you have anything else stolen in the 
last 12 months? (For example: cash, a wallet, 
purse, watch, jewelry, cell phone, tablet, or 
anything else that might have been stolen.) 

63. Were you injured during the threat of forced 
unwanted sexual activity? 
  Yes 
  No 

  Yes GO TO 69 
  No GO TO 71 

64. At the time, what was your relationship with the 
person or persons who threatened you with 
forced unwanted sexual activity? 
Please mark all that apply.  

69. In what month and year did your most recent 
theft occur?  
If  you  are  unsure,  make  your  best  guess—
including the month the incident occurred. 

  Spouse, partner, boyfriend or girlfriend 
  Former spouse, partner, boyfriend or 
girlfriend 
  Other family member or relative 
  Other friend or acquaintance 
  Did not know the person 

month 

year 

70. Please describe what was stolen in the most 
recent theft:   

65. In the past 12 months, were any of the threats 
of forced unwanted sexual activity reported to 
the police? 

  Yes 
  No 

71. In the past 12 months, were any of the other 
things stolen reported to the police? 

66. In what month and year did the most recent 
threat of forced unwanted sexual activity occur?  
If  you  are  unsure,  make  your  best  guess—
including the month the incident occurred. 

month 

  Yes 
  No 

72. In the last 12 months, did you have a credit or 
debit card stolen or used without your 
permission? 

year 

  Yes 
  No 

6 

Adult 2 

73. In the last 12 months, did you have a bank 
account used without your permission? 

Please answer Questions 81 to 130 about Adult 2. 
If you are the only adult in the household, please 
mail the completed survey back in the postage‐paid 
envelope. 

  Yes 
  No 

Physical Attacks 

74. In the last 12 months, did anyone steal your 
private information or use it to get a credit card 
or a loan? 

81. In the last 12 months, has anyone physically 
attacked Adult 2? 

  Yes 
  No 

  Yes GO TO 82 
  No GO TO 91 

75. In the past 12 months, did you or anyone else 
tell the police about any unauthorized use of 
your financial accounts or personal information? 

82. In the last 12 months, was Adult 2 physically 
attacked more than once? 

  Yes 
  No 

  Yes 
  No 

About You – Adult 1 

83. Did the person(s) who attacked Adult 2 have a 
weapon? 

76. What is your gender? 
  Male 
  Female 
77. What is your age?   

  Yes GO TO 84 
  No GO TO 85 
  Don’t know GO TO 85 

84. What type of weapon(s) did they have? 

78. Are you of Hispanic or Latino origin? 

  Yes, Hispanic or Latino 
  No, not Hispanic or Latino 

85. In the last 12 months, was Adult 2 injured during 
an attack? 

79. What is your race? 
Please mark all that apply. 

  Yes 
  No 

  White 
  Black or African American 
  Asian 
  American Indian or Alaska Native 
  Native Hawaiian or Other Pacific Islander 

86. In the last 12 months, was anything stolen from 
Adult 2 during an attack? 
  Yes 
  No 

80. What is the highest grade of school completed, 
or the highest degree you have received? 

  Less than High School 
  High School diploma or GED 
  Some College or Technical School 
  Bachelor’s degree 
  Master’s degree or higher 

7 

87. At the time, what was Adult 2’s relationship 
with the person or persons who attacked 
him/her? 
Please mark all that apply.  

93. Did the person(s) who threatened Adult 2 have a 
weapon? 
  Yes GO TO 94 
  No GO TO 95 
  Don’t know GO TO 95 

  Spouse, partner, boyfriend or girlfriend 
  Former spouse, partner, boyfriend or 
girlfriend 
  Other family member or relative 
  Other friend or acquaintance 
  Did not know the person 

94. What type of weapon(s) did they have? 

95. In the last 12 months, was anything stolen when 
Adult 2 was threatened? 

88. In the past 12 months, were any of these attacks 
on Adult 2 reported to the police? 

  Yes 
  No 

  Yes 
  No 

96. At the time, what was Adult 2’s relationship 
with the person or persons who threatened 
Adult 2 with physical violence? 
Please mark all that apply.  

89. In what month and year did the most recent 
attack on Adult 2 occur?  
If  you  are  unsure,  make  your  best  guess—
including the month the incident occurred. 

month 

  Spouse, partner, boyfriend or girlfriend 
  Former spouse, partner, boyfriend or 
girlfriend 
  Other family member or relative 
  Other friend or acquaintance 
  Did not know the person 

year 

90. Please describe the most recent attack on Adult 2: 
what happened and where it happened. 

97. In the past 12 months, were any of these threats 
on Adult 2 reported to the police? 

  Yes 
  No 

98. In what month and year did the most recent 
threat on Adult 2 occur?  
If  you  are  unsure,  make  your  best  guess—
including the month the incident occurred. 

Threats 
91. In the last 12 months, has anyone threatened 
Adult 2 with physical violence? 

  Yes GO TO 92 
  No GO TO 100 

92. In the last 12 months, was Adult 2 threatened 
on more than one occassion? 
  Yes 
  No 

8 

month 

year 

105. At the time, what was Adult 2’s relationship 
with the person or persons who forced Adult 2 
to have unwanted sexual activity? 
Please mark all that apply.  

99. Please describe the most recent threat on Adult 2: 
what happened and where it happened 

  Spouse, partner, boyfriend or girlfriend 
  Former spouse, partner, boyfriend or 
girlfriend 
  Other family member or relative 
  Other friend or acquaintance 
  Did not know the person 

106. In the past 12 months, was any of the forced 
unwanted sexual activity on Adult 2 reported to 
the police? 

Unwanted Sexual Activity 
100. In the last 12 months, did anyone force Adult 2 
to have any type of unwanted sexual activity? 

  Yes 
  No 

  Yes GO TO 101 
  No GO TO 109 

107. In what month and year did the most recent 
forced unwanted sexual activity on Adult 2 
occur?  
If  you  are  unsure,  make  your  best  guess—
including the month the incident occurred. 

101. Was Adult 2 forced to have unwanted sexual 
activity more than once? 
  Yes 
  No 

102. Did the person(s) who forced Adult 2 to have 
unwanted sexual activity have a weapon? 

month 

year 

108. Please describe the most recent forced 
unwanted sexual activity on Adult 2: what 
happened and where it happened 

  Yes GO TO 103 
  No GO TO 104 
  Don’t know GO TO 104 

103. What type of weapon(s) did they have? 

104. In the last 12 months, was Adult 2 injured during 
forced unwanted sexual activity? 

  Yes 
  No 

Threats of Unwanted Sexual Activity 

109. In the last 12 months, did anyone threaten Adult 2 
with any type of forced unwanted sexual activity? 
Include times when someone threatened or tried 
to force Adult 2 but did not succeed. 
  Yes GO TO 110 
  No GO TO 118 

9 

110. In the last 12 months, was Adult 2 threatened 
with unwanted sexual activity more than once? 

117. Please describe the most recent threat of 
unwanted sexual activity on Adult 2: what 
happened and where it happened 

  Yes 
  No 

111. Did the person(s) who threatened Adult 2 with 
forced unwanted sexual activity have a weapon? 

  Yes GO TO 112 
  No GO TO 113 
  Don’t know GO TO 113 

112. What type of weapon(s) did they have? 

Other Thefts Not Described Above 
118. Besides what you may have told us about 
earlier, did Adult 2 have anything else stolen in 
the last 12 months? (For example: cash, a wallet, 
purse, watch, jewelry, cell phone, tablet, or 
anything else that might have been stolen.) 

113. Was Adult 2 injured during the threat of forced 
unwanted sexual activity? 
  Yes 
  No 

  Yes GO TO 119 
  No GO TO 121 

114. At the time, what was Adult 2’s relationship 
with the person or persons who threatened 
Adult 2 with forced unwanted sexual activity? 
Please mark all that apply.  

119. In what month and year did Adult 2’s most 
recent theft occur?  
If  you  are  unsure,  make  your  best  guess—
including the month the incident occurred. 

  Spouse, partner, boyfriend or girlfriend 
  Former spouse, partner, boyfriend or 
girlfriend 
  Other family member or relative 
  Other friend or acquaintance 
  Did not know the person 

month 

year 

120. Please describe what was stolen from Adult 2 in 
the most recent theft:   

115. In the past 12 months, were any of the threats 
of forced unwanted sexual activity on Adult 2 
reported to the police? 

  Yes 
  No 

121. In the past 12 months, were any of the other 
things stolen from Adult 2 reported to the 
police? 

116. In what month and year did the most recent 
threat of forced unwanted sexual activity on 
Adult 2 occur?  
If  you  are  unsure,  make  your  best  guess—
including the month the incident occurred. 

month 

  Yes 
  No 

year 

10 

130. What is the highest grade of school completed, 
or the highest degree Adult 2 has received? 

122. In the last 12 months, did Adult 2 have a credit 
or debit card stolen or used without his/her 
permission? 

  Less than High School 
  High School diploma or GED 
  Some College or Technical School 
  Bachelor’s degree 
  Master’s degree or higher 

  Yes 
  No 

123. In the last 12 months, did Adult 2 have a bank 
account used without his/her permission? 

  Yes 
  No 

124. In the last 12 months, did anyone steal Adult 2’s 
private information or use it to get a credit card 
or a loan? 

Please answer Questions 131 to 180 about Adult 3. 
If there are only 2 adults in the household, please 
mail the completed survey back in the postage‐paid 
envelope. 

Adult 3 

  Yes 
  No 

125. In the past 12 months, did Adult 2 or anyone 
else tell the police about any unauthorized use 
of Adult 2’s financial accounts or personal 
information? 

Physical Attacks 

  Yes 
  No 

131. In the last 12 months, has anyone physically 
attacked Adult 3? 

About Adult 2 

  Yes GO TO 132 
  No GO TO 141 

126. What gender is Adult 2? 

  Male 
  Female 

132. In the last 12 months, was Adult 3 physically 
attacked more than once? 

127. How old is Adult 2?   

  Yes 
  No 

133. Did the person(s) who attacked Adult 3 have a 
weapon? 

128. Is Adult 2 of Hispanic or Latino origin? 
  Yes, Hispanic or Latino 
  No, not Hispanic or Latino 

  Yes GO TO 134 
  No GO TO 135 
  Don’t know GO TO 135 

129. What race is Adult 2 ? 
Please mark all that apply. 

134. What type of weapon(s) did they have? 

  White 
  Black or African American 
  Asian 
  American Indian or Alaska Native 
  Native Hawaiian or Other Pacific Islander 

135. In the last 12 months, was Adult 3 injured during 
an attack? 

  Yes 
  No 

11 

142. In the last 12 months, was Adult 3 threatened 
on more than one occassion? 

136. In the last 12 months, was anything stolen from 
Adult 3 during an attack? 
  Yes 
  No 

  Yes 
  No 

137. At the time, what was Adult 3’s relationship 
with the person or persons who attacked 
him/her? 
Please mark all that apply.  

143. Did the person(s) who threatened Adult 3 have a 
weapon? 
  Yes GO TO 144 
  No GO TO 145 
  Don’t know GO TO 145 

  Spouse, partner, boyfriend or girlfriend 
  Former spouse, partner, boyfriend or 
girlfriend 
  Other family member or relative 
  Other friend or acquaintance 
  Did not know the person 

144. What type of weapon(s) did they have? 

145. In the last 12 months, was anything stolen when 
Adult 3 was threatened? 

138. In the past 12 months, were any of these attacks 
on Adult 3 reported to the police? 

  Yes 
  No 

  Yes 
  No 

146. At the time, what was Adult 3’s relationship 
with the person or persons who threatened 
Adult 3 with physical violence? 
Please mark all that apply.  

139. In what month and year did the most recent 
attack on Adult 3 occur?  
If  you  are  unsure,  make  your  best  guess—
including the month the incident occurred. 

month 

  Spouse, partner, boyfriend or girlfriend 
  Former spouse, partner, boyfriend or 
girlfriend 
  Other family member or relative 
  Other friend or acquaintance 
  Did not know the person 

year 

140. Please describe the most recent attack on Adult 3: 
what happened and where it happened. 

147. In the past 12 months, were any of these threats 
on Adult 3 reported to the police? 

  Yes 
  No 

148. In what month and year did the most recent 
threat on Adult 3 occur?  
If  you  are  unsure,  make  your  best  guess—
including the month the incident occurred. 

Threats 
141. In the last 12 months, has anyone threatened 
Adult 3 with physical violence? 

  Yes GO TO 142 
  No GO TO 150 

12 

month 

year 

155. At the time, what was Adult 3’s relationship 
with the person or persons who forced Adult 3 
to have unwanted sexual activity? 
Please mark all that apply.  

149. Please describe the most recent threat on Adult 3: 
what happened and where it happened 

  Spouse, partner, boyfriend or girlfriend 
  Former spouse, partner, boyfriend or 
girlfriend 
  Other family member or relative 
  Other friend or acquaintance 
  Did not know the person 

Unwanted Sexual Activity 

156. In the past 12 months, was any of the forced 
unwanted sexual activity on Adult 3 reported to 
the police? 

150. In the last 12 months, did anyone force Adult 3 
to have any type of unwanted sexual activity? 

  Yes 
  No 

  Yes GO TO 151 
  No GO TO 159 

151. Was Adult 3 forced to have unwanted sexual 
activity more than once? 

157. In what month and year did the most recent 
forced unwanted sexual activity on Adult 3 
occur?  
If  you  are  unsure,  make  your  best  guess—
including the month the incident occurred. 

  Yes 
  No 

152. Did the person(s) who forced Adult 3 to have 
unwanted sexual activity have a weapon? 

  Yes GO TO 150 
  No GO TO 151 
  Don’t know GO TO 151 

month 

year 

158. Please describe the most recent forced 
unwanted sexual activity on Adult 3: what 
happened and where it happened 

153. What type of weapon(s) did they have? 

154. In the last 12 months, was Adult 3 injured during 
forced unwanted sexual activity? 

  Yes 
  No 

Threats of Unwanted Sexual Activity 
159. In the last 12 months, did anyone threaten Adult 
3 with any type of forced unwanted sexual 
activity? Include times when someone 
threatened or tried to force Adult 3 but did not 
succeed. 
  Yes GO TO 160 
  No GO TO 168 

13 

160. In the last 12 months, was Adult 3 threatened 
with unwanted sexual activity more than once? 

167. Please describe the most recent threat of 
unwanted sexual activity on Adult 3: what 
happened and where it happened 

  Yes 
  No 

161. Did the person(s) who threatened Adult 3 with 
forced unwanted sexual activity have a weapon? 

  Yes GO TO 162 
  No GO TO 163 
  Don’t know GO TO 163 

162. What type of weapon(s) did they have? 

Other Thefts Not Described Above 
168. Besides what you may have told us about 
earlier, did Adult 3 have anything else stolen in 
the last 12 months? (For example: cash, a wallet, 
purse, watch, jewelry, cell phone, tablet, or 
anything else that might have been stolen.) 

163. Was Adult 3 injured during the threat of forced 
unwanted sexual activity? 
  Yes 
  No 

  Yes GO TO 169 
  No GO TO 171 

164. At the time, what was Adult 3’s relationship 
with the person or persons who threatened 
Adult 3 with forced unwanted sexual activity? 
Please mark all that apply.  

169. In what month and year did Adult 3’s most 
recent theft occur?  
If  you  are  unsure,  make  your  best  guess—
including the month the incident occurred. 

  Spouse, partner, boyfriend or girlfriend 
  Former spouse, partner, boyfriend or 
girlfriend 
  Other family member or relative 
  Other friend or acquaintance 
  Did not know the person 

month 

year 

170. Please describe what was stolen from Adult 3 in 
the most recent theft:   

165. In the past 12 months, were any of the threats 
of forced unwanted sexual activity on Adult 3 
reported to the police? 

  Yes 
  No 

171. In the past 12 months, were any of the other 
things stolen from Adult 3 reported to the 
police? 

166. In what month and year did the most recent 
threat of forced unwanted sexual activity on 
Adult 3 occur?  
If  you  are  unsure,  make  your  best  guess—
including the month the incident occurred. 

month 

  Yes 
  No 

172. In the last 12 months, did Adult 3 have a credit 
or debit card stolen or used without his/her 
permission? 

year 

  Yes 
  No 

14 

Adult 4 

Please answer Questions 181 to 230 about Adult 4. 
If there are only 3 adults in the household, please 
mail the completed survey back in the postage‐paid 
envelope. 

174. In the last 12 months, did anyone steal Adult 3’s 
private information or use it to get a credit card 
or a loan? 

Physical Attacks 

173. In the last 12 months, did Adult 3 have a bank 
account used without his/her permission? 
  Yes 
  No 

181. In the last 12 months, has anyone physically 
attacked Adult 4? 

  Yes 
  No 

  Yes GO TO 182 
  No GO TO 191 

175. In the past 12 months, did Adult 3 or anyone 
else tell the police about any unauthorized use 
of Adult 3’s financial accounts or personal 
information? 

182. In the last 12 months, was Adult 4 physically 
attacked more than once? 
  Yes 
  No 

  Yes 
  No 

About Adult 3 

183. Did the person(s) who attacked Adult 4 have a 
weapon? 

176. What gender is Adult 3? 

  Male 
  Female 
177. How old is Adult 3?   

Yes GO TO 184 
No GO TO 185 
Don’t know GO TO 185 

184. What type of weapon(s) did they have? 

178. Is Adult 3 of Hispanic or Latino origin? 

  Yes, Hispanic or Latino 
  No, not Hispanic or Latino 

185. In the last 12 months, was Adult 4 injured during 
an attack? 

179. What race is Adult 3 ? 
Please mark all that apply. 

  White 
  Black or African American 
  Asian 
  American Indian or Alaska Native 
  Native Hawaiian or Other Pacific Islander 

Yes 
No 

186. In the last 12 months, was anything stolen from 
Adult 4 during an attack? 

180. What is the highest grade of school completed, 
or the highest degree Adult 3 has received? 
  Less than High School 
  High School diploma or GED 
  Some College or Technical School 
  Bachelor’s degree 
  Master’s degree or higher 

15 

Yes 
No 

193. Did the person(s) who threatened Adult 4 have a 
weapon? 

187. At the time, what was Adult 4’s relationship 
with the person or persons who attacked 
him/her? 
Please mark all that apply.  

Spouse, partner, boyfriend or girlfriend 
Former spouse, partner, boyfriend or 
girlfriend 
Other family member or relative 
Other friend or acquaintance 
Did not know the person 

194. What type of weapon(s) did they have? 

195. In the last 12 months, was anything stolen when 
Adult 4 was threatened? 

188. In the past 12 months, were any of these attacks 
on Adult 4 reported to the police? 

Yes 
No 

196. At the time, what was Adult 4’s relationship 
with the person or persons who threatened 
Adult 4 with physical violence? 
Please mark all that apply.  

189. In what month and year did the most recent 
attack on Adult 4 occur?  
If  you  are  unsure,  make  your  best  guess—
including the month the incident occurred. 

month 

year 

190. Please describe the most recent attack on Adult 4: 
what happened and where it happened. 

197. In the past 12 months, were any of these threats 
on Adult 4 reported to the police? 

Yes 
No 

198. In what month and year did the most recent 
threat on Adult 4 occur?  
If  you  are  unsure,  make  your  best  guess—
including the month the incident occurred. 

Threats 
191. In the last 12 months, has anyone threatened 
Adult 4 with physical violence? 

Yes GO TO 192 
No GO TO 200 

192. In the last 12 months, was Adult 4 threatened 
on more than one occassion? 

Spouse, partner, boyfriend or girlfriend 
Former spouse, partner, boyfriend or 
girlfriend 
Other family member or relative 
Other friend or acquaintance 
Did not know the person 

Yes 
No 

Yes GO TO 194 
No GO TO 195 
Don’t know GO TO 195 

Yes 
No 

16 

month 

year 

205. At the time, what was Adult 4’s relationship 
with the person or persons who forced Adult 2 
to have unwanted sexual activity? 
Please mark all that apply.  

199. Please describe the most recent threat on Adult 4: 
what happened and where it happened 

Spouse, partner, boyfriend or girlfriend 
Former spouse, partner, boyfriend or 
girlfriend 
Other family member or relative 
Other friend or acquaintance 
Did not know the person 

Unwanted Sexual Activity 

206. In the past 12 months, was any of the forced 
unwanted sexual activity on Adult 4 reported to 
the police? 

200. In the last 12 months, did anyone force Adult 4 
to have any type of unwanted sexual activity? 

Yes GO TO 201 
No GO TO 209 

Yes 
No 

201. Was Adult 4 forced to have unwanted sexual 
activity more than once? 

207. In what month and year did the most recent 
forced unwanted sexual activity on Adult 4 
occur?  
If  you  are  unsure,  make  your  best  guess—
including the month the incident occurred. 

Yes 
No 

202. Did the person(s) who forced Adult 4 to have 
unwanted sexual activity have a weapon? 

Yes GO TO 203 
No GO TO 204 
Don’t know GO TO 204 

year 

208. Please describe the most recent forced 
unwanted sexual activity on Adult 4: what 
happened and where it happened 

203. What type of weapon(s) did they have? 

204. In the last 12 months, was Adult 4 injured during 
forced unwanted sexual activity? 

month 

Yes 
No 

Threats of Unwanted Sexual Activity 
209. In the last 12 months, did anyone threaten Adult 
4 with any type of forced unwanted sexual 
activity? Include times when someone 
threatened or tried to force Adult 4 but did not 
succeed. 

17 

Yes GO TO 210 
No GO TO 218 

210. In the last 12 months, was Adult 4 threatened 
with unwanted sexual activity more than once? 

217. Please describe the most recent threat of 
unwanted sexual activity on Adult 4: what 
happened and where it happened 

Yes 
No 

211. Did the person(s) who threatened Adult 4 with 
forced unwanted sexual activity have a weapon? 

Yes GO TO 212 
No GO TO 213 
Don’t know GO TO 213 

212. What type of weapon(s) did they have? 

Other Thefts Not Described Above 
218. Besides what you may have told us about 
earlier, did Adult 4 have anything else stolen in 
the last 12 months? (For example: cash, a wallet, 
purse, watch, jewelry, cell phone, tablet, or 
anything else that might have been stolen.) 

213. Was Adult 4 injured during the threat of forced 
unwanted sexual activity? 

Yes 
No 

Yes GO TO 219 
No GO TO 222 

214. At the time, what was Adult 4’s relationship 
with the person or persons who threatened 
Adult 4 with forced unwanted sexual activity? 
Please mark all that apply.  

219. In what month and year did Adult 4’s most 
recent theft occur?  
If  you  are  unsure,  make  your  best  guess—
including the month the incident occurred. 

Spouse, partner, boyfriend or girlfriend 
Former spouse, partner, boyfriend or 
girlfriend 
Other family member or relative 
Other friend or acquaintance 
Did not know the person 

month 

year 

220. Please describe what was stolen from Adult 4 in 
the most recent theft:   

215. In the past 12 months, were any of the threats 
of forced unwanted sexual activity on Adult 4 
reported to the police? 

Yes 
No 

221. In the past 12 months, were any of the other 
things stolen from Adult 4 reported to the 
police? 

216. In what month and year did the most recent 
threat of forced unwanted sexual activity on 
Adult 4 occur?  
If  you  are  unsure,  make  your  best  guess—
including the month the incident occurred. 

month 

Yes 
No 

222. In the last 12 months, did Adult 4 have a credit 
or debit card stolen or used without his/her 
permission? 

year 

18 

Yes 
No 

223. In the last 12 months, did Adult 4 have a bank 
account used without his/her permission? 

231. Are there more than 4 adults living at your 
home? 

Yes 
No 

224. In the last 12 months, did anyone steal Adult 4’s 
private information or use it to get a credit card 
or a loan? 

Yes GO TO 232 
No Survey is complete 

232. Did any of the other adults in this home 
experience a crime in the last 12 months? 

Yes 
No 

Yes GO TO 233 
No Survey is complete 

225. In the past 12 months, did Adult 4 or anyone 
else tell the police about any unauthorized use 
of Adult 2’s financial accounts or personal 
information? 

233. Please describe the crime(s): 

Yes 
No 

About Adult 4 

226. What gender is Adult 4? 

Male 
Female 

227. How old is Adult 4?      

228. Is Adult 4 of Hispanic or Latino origin? 

Yes, Hispanic or Latino 
No, not Hispanic or Latino 

229. What race is Adult 4? 
Please mark all that apply. 

White 
Black or African American 
Asian 
American Indian or Alaska Native 
Native Hawaiian or Other Pacific Islander 

Thank you. 
Please return survey in the 
envelope provided. 

230. What is the highest grade of school completed, 
or the highest degree Adult 4 has received? 

Less than High School 
High School diploma or GED 
Some College or Technical School 
Bachelor’s degree 
Master’s degree or higher 

19