Tainted Beverage_Mozambique

Formulário Aprovado

OMB N⁰. 0920-1011

Data de validade: 31/03/2017

Ficha de investigação de casos

Caso suspeito: Todo paciente com sinais e sintomas de intoxicação.

( )Processo clinico ( ) Hospitalizado ( ) Comunidade

Data_____/_____/____ Código do indivíduo____________

1. Dados demográficos

Nome _______________________________ Apelido __________________________

Sexo: ( ) M ( ) F Idade:____ Anos Peso____ (Kg) Altura _____ (m)

Residência (Bairro) _____________________ Ponto de referência: __________________

Estado civil: Profissão/ocupação:

Nível escolardad:

2. Dados sobre a exposição

Queremos saber tudo o que voce bebeu e comiu na passada 6 ͣ feira.

Tomaste o pequeno almoço na passada 6 ͣ feira? ( ) Sim ( ) Não

Se sim o que comeu? Onde comeu?

Que quantidade de alimento comeu? A que horas tomou o pequeno almoço?

Almoçou na passada 6 ͣ feira? ( ) Sim ( ) Não

Se sim o que comeu? Onde comeu?

Que quantidade de alimento cumeu? A que horas almoçou?

Jantou na passada 6 ͣ feira? ( ) Sim ( ) Não

Se sim o que comeu? Onde comeu?

Que quantidade de alimento cumeu? A que horas Jantou?

Escrever as resposta na tabela abaixo

Tipo de comida	Local	Quantidade	Hora

Bebeu alguma coisa na passada 6 ͣ feira de manhã? ( ) Sim ( ) Não

Bebeu alguma coisa na tarde? Bebeu uma coise a noite?

Se sim o que bebeu (Phombe, agua, cerveja, refresco, leite, ou outra bebida)?

Onde bebeu? Que quantidade de bebida ingeriu? A que horas bebeu?

Escrever as resposta na tabela abaixo

Bebida	Local	Quantidade	Horas que bebeu

Assistiu ao funeral na casa da família de Dona Adelia? 6 ͣ feira passada (dia 09/01/2015)? ( ) Sim ( ) Não

A que horas Chegou a cerimónia? ____ : _______ ?

A que hora foi embora? _____: ________

Assistiu sozinho? ( ) Sim ( ) Não .

Se Não, liste as pessoas que estiveram consigo?

Nome	Grau de Parentesco	Residência

Bebeu phombe na passada 6 feira? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, complete na tabela:

Quantidade	Quando bebeu	Onde bebeu	Partilhar com algeum?

Achou que o phombe teve um sabor diferente de normal? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, como era o sabor? (selecciona um)

1. Sabor metálico

2. Sabor amargo

3. Sabor mal

4. Sensação de queimação

5. Mais doce de que normal

6. Outro (descreve)

Achou que o phombe cheio diferente de normal?

Se sim, descreve como era diferente:

3. História clínica

Sinais e sintomas:

Esteve doente com alguma outra doença qualquer durante os ultimas 30 dias? Sim___ Nao ___

Se sim, descreve as doencas e sintomas: ________________________________________ _________________________________________________________________________

Estava a tomar algum medicamento para esta doenca? ( ) SIm ( ) Não

Se sim Medicamento tradicional ( ) Qual?______________________________________

Medicamento convencional ( ) Qual? ___________________________________

Descreve os medicamentos que tomou:

Medicamento	Frequencia	Tomou para cual doença?

Tem alguma doença ou condição de saúde (cronica), por exemplo HIV, hipertensão, problemas de fígado, asma, TB, problemas de coracao ou outros

Estava a tomar algum medicamento para esta doenca? ( ) Sim ( ) Não

Se sim Medicamento tradicional ( ) Qual?______________________________________

Medicamento convencional ( ) Qual? ___________________________________

Com que frequência tomou o medicamento?

Medicamento	Frequencia	Doença tratada

Teve um ou mais dos seguintes sintomas apartir da Passada 6 ͣ feira dia (09/01/15) ?

A que hora iniciaram os seus primeiras sintomas? Inqueridos deve insistir se a pessoa realmente teve esse simtoma.

Sintoma	Sim/Nao	Data de inicio	Hora de inicio
Sintomas da Coracao
Dor de peito
Palpitacao
Sintomas dos pulmoes
tosse
Dificuldade de respirar (dispneia)
Respire rapidamente
Roncos
Sintomas de estatus mental
Agitacao
Confuso
Cefaleia
Vertigem
Perda de consciencia
Fraqueza / falta de energia
Torpor [falta de sensibilidade]
Convulsos / tremor
Paresthesia
Halucinacao
Sintomas do pele
Erupcao cutanea [rash]
Suor [mais do que normal]
Iritacao do pele
Sintomas abdominal
Dor abdominal
Nausea
vomitos
diarreia
Sintomas dos olhos
iritacao dos olhos
lacrimas
problemas de vision
Olhos amerelos
Olhos vermelhos
Outros Sintomas
Dor toraxica
Reduçao de quantidade de urina
Perde de cabelo
febre
Outros?

Tem recebido tratamento para estos sintomas? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, que tipo de tratemento?

Paciente Internado? ( )Sim ( ) Não

Se internado quando ? ______ /_______ /______ Recebeu tratamento? ( ) Sim ( ) Não

Descreve o tipo de tratamento: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Resultados de laboratório:

Desfeixo: Data do desfexo ____/____/_____

Alta ( )

Transferido ( )

Abandono ( )

Óbito ( )

Nome do Inqueridor:____________________________Categoria: ____________________

Data da entrevista: _____/________/15

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