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DC
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
La Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico
Administración de Economía y Estadísticas
NEGOCIADO DEL CENSO
Por favor, complete este cuestionario
Comience Aquí
y devuélvalo tan pronto como sea
posible después de recibirlo por correo. ➜ Por favor, escriba la fecha de hoy en letra de molde.
Mes
Este cuestionario pide información sobre
las personas que viven o se quedan en la
dirección en la etiqueta. También pide
información sobre la casa, apartamento o
casa móvil ubicada en la dirección que se
indica en la etiqueta.
➜
Día
Año
Por favor, escriba en letra de molde el nombre y número de teléfono
de la persona que está completando este cuestionario. Puede que
nos comuniquemos con usted si tenemos alguna pregunta.
Apellido
Nombre
Inicial
Código de área y número de teléfono
Si necesita ayuda o si tiene alguna pregunta
sobre cómo completar este cuestionario, por
favor, llame al 1-800-814-8385. La llamada
telefónica es gratis.
—
➜
¿Cuántas personas están viviendo o quedándose en esta dirección?
●
●
Aparato telefónico para las personas con impedimentos
auditivos (TDD, por sus siglas en inglés):
●
INCLUYA a todas las personas que viven o se quedan aquí por más de 2 meses.
INCLÚYASE a usted mismo si vive aquí por más de 2 meses.
INCLUYA a cualquier otra persona que se queda aquí que no tiene otro
lugar dónde quedarse, aunque esté aquí por 2 meses o menos.
NO INCLUYA a cualquier persona que viva en otro lugar por más de 2
meses, tal como un estudiante universitario que vive en otro lugar o
personal de las Fuerzas Armadas que se ha activado.
Llame al 1-800-786-9448. La llamada telefónica es gratis.
●
NEED HELP? If you speak English and need help completing
this form, call toll-free 1-800-717-7381. You can also request
a questionnaire in English, or complete your interview over
the phone with an English-speaking interviewer.
Número de personas
Para más información sobre la Encuesta sobre la Comunidad
de Puerto Rico, vaya a nuestra página en la Internet:
http://www.census.gov/acs/www/
USCENSUSBUREAU
➜
Complete las páginas 2, 3 y 4 para todas las personas, incluyéndose a
usted mismo, que estén viviendo o quedándose en esta dirección por
más de 2 meses. Luego, complete el resto del cuestionario.
ACS-1(2011)PR(SP)KFI
FORMA
(07-28-2010)
Núm. de OMB 0607-0810
§.3+,¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 1, Base (Black)
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 1, Pantone 129 (20 and 40%)
13181029
Persona 1
Persona 2
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 2?
(Persona 1 es la persona que está viviendo o quedándose aquí que es
dueña de esta casa o apartamento, o lo está comprando o alquilando. Si
no existe tal persona, comience con el nombre de cualquier adulto que
está viviendo o quedándose aquí.)
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 1?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
2
Nombre
Inicial
¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
X
Persona 1
Esposo(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a)
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hijastro(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Hermano(a)
Pareja no casada
Padre o madre
Hijo(a) de crianza (foster)
Nieto(a)
Otro no pariente
Suegro(a)
3
3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 2? Marque (X) UNA casilla.
¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
Masculino
¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
➜
5
6
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
➜
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
5 ¿Es la Persona 2 de origen hispano, latino o español?
¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.
6 ¿Cuál es la raza de la Persona 2? Marque (X) una o más casillas.
¿Cuál es la raza de la Persona 1? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Blanca
Negra o africana americana
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawaii
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawaii
China
Coreana
Guameña o Chamorro
China
Coreana
Guameña o Chamorro
Filipina
Vietnamita
Samoana
Filipina
Vietnamita
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.
2
4 ¿Cuál es la edad de la Persona 2 y cuál es su fecha de nacimiento?
Edad (en años)
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
Femenino
Samoana
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.
§.3+>¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 2, Base (Black)
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 2, Pantone 129 (20 and 40%)
13181037
Persona 3
Persona 4
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 4?
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 3?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Marque (X) UNA casilla.
Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a)
Yerno o nuera
Esposo(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a)
Otro pariente
Hijo(a) biológico(a)
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hijo(a) adoptivo(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hijastro(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Hijastro(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Hermano(a)
Pareja no casada
Hermano(a)
Pareja no casada
Padre o madre
Hijo(a) de crianza (foster)
Padre o madre
Hijo(a) de crianza (foster)
Nieto(a)
Otro no pariente
Nieto(a)
Otro no pariente
Suegro(a)
Suegro(a)
3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 4? Marque (X) UNA casilla.
3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 3? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
Edad (en años)
5
6
Masculino
Femenino
¿Cuál es la edad de la Persona 3 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
➜
Inicial
2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
4
Nombre
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
4 ¿Cuál es la edad de la Persona 4 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
Femenino
➜
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
5 ¿Es la Persona 4 de origen hispano, latino o español?
¿Es la Persona 3 de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.
6 ¿Cuál es la raza de la Persona 4? Marque (X) una o más casillas.
¿Cuál es la raza de la Persona 3? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Blanca
Negra o africana americana
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawaii
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawaii
China
Coreana
Guameña o Chamorro
China
Coreana
Guameña o Chamorro
Filipina
Vietnamita
Samoana
Filipina
Vietnamita
Samoana
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.
§.3+F¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 3, Base (Black)
3
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 3, Pantone 129 (20 and 40%)
13181045
Persona 5
1
➜
¿Cuál es el nombre de la Persona 5?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
Si hay más de cinco personas que están viviendo o quedándose aquí, escriba
sus nombres en letra de molde en los espacios para las personas de la 6 a la
12. Es posible que lo llamemos para obtener más información sobre ellos.
Persona 6
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
2
Nombre
Inicial
¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a)
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hijastro(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Persona 7
Hermano(a)
Pareja no casada
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Padre o madre
Hijo(a) de crianza (foster)
Nieto(a)
Otro no pariente
Sexo
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Nombre
Inicial
Suegro(a)
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 5? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Sexo
Femenino
➜
5
Femenino
Edad (en años)
Persona 8
¿Cuál es la edad de la Persona 5 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
Masculino
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
¿Es la Persona 5 de origen hispano, latino o español?
Sexo
Masculino
Femenino
Persona 9
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
No, no es de origen hispano, latino o español
Edad (en años)
Nombre
Inicial
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.
Sexo
Masculino
Femenino
Persona 10
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
6
Edad (en años)
Nombre
Inicial
¿Cuál es la raza de la Persona 5? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Negra o africana americana
Sexo
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.
Masculino
Femenino
Persona 11
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawaii
China
Coreana
Guameña o Chamorro
Filipina
Vietnamita
Samoana
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.
Sexo
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.
Edad (en años)
Masculino
Nombre
Femenino
Inicial
Edad (en años)
Persona 12
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.
Sexo
4
Masculino
Femenino
Edad (en años)
§.3+N¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 4, Base (Black)
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 4, Pantone 129 (20 and 40%)
13181052
Vivienda
➜
1
Por favor, conteste las siguientes
preguntas sobre la casa, apartamento
o casa móvil en la dirección indicada
en la etiqueta.
A
¿Cuál describe mejor este edificio?
Incluya todos los apartamentos, pisos, etc.
aunque estén desocupados.
4 ¿En cuántas cuerdas está situada esta
Conteste las preguntas 4 a 6 si ésta es
una CASA O CASA MÓVIL; de lo contrario,
PASE a la pregunta 7a.
Sí
No
a. agua caliente y fría por tubería?
casa o casa móvil?
d. fregadero con pluma del agua?
Una casa separada de cualquier otra casa
Una casa unida a una o más casas
10 cuerdas o más
f. una nevera?
Un edificio con 3 ó 4 apartamentos
Un edificio con 5 a 9 apartamentos
5 EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue
el total de las ventas realizadas de todos
los productos agrícolas de esta propiedad?
e. una estufa?
g. servicio telefónico del
cual usted puede hacer y
recibir llamadas? Incluya
teléfonos celulares.
9 ¿Cuántos automóviles, vans o camiones
Un edificio con 10 a 19 apartamentos
Cero
Un edificio con 20 a 49 apartamentos
$1 a $999
Un edificio con 50 apartamentos o más
$1,000 a $2,499
Bote o barco, vehículo recreativo, van, etc.
$2,500 a $4,999
Ninguno
$5,000 a $9,999
1
$10,000 ó más
2
Aproximadamente, ¿cuándo se construyó
originalmente este edificio?
2000 ó después –
Especifique el año
6 ¿Hay un negocio (tal como una tienda
o barbería) u oficina médica en esta
propiedad?
No
1990 a 1999
7 a. ¿Cuántos cuartos individuales hay en
1970 a 1979
esta casa, apartamento o casa móvil?
Los cuartos deben estar separados por
arcos o paredes que se extienden hacia
fuera por lo menos seis pulgadas y van
desde el piso hasta el techo.
1950 a 1959
1940 a 1949
• INCLUYA dormitorios, cocinas, etc.
• EXCLUYA baños, terrazas, balcones,
entradas, pasillos o sótanos sin terminar.
1939 ó antes
¿Cuándo se mudó la Persona 1 (listada
en la página 2) a esta casa, apartamento
o casa móvil?
3
4
5
10 ¿Cuál COMBUSTIBLE es el que MÁS
1980 a 1989
1960 a 1969
con capacidad para una carga de una
tonelada o menos se guardan en la casa
para uso de los miembros de este hogar?
6 ó más
Sí
Mes
c. una bañera o ducha?
Menos de una cuerda ➔ PASE a la
pregunta 6
1 a 9.9 cuerdas
Un edificio con 2 apartamentos
3
móvil –
b. un inodoro?
Una casa móvil
2
8 ¿Tiene esta casa, apartamento o casa
Número de cuartos
se utiliza para calentar esta casa,
apartamento o casa móvil?
Gas de una tubería subterránea que sirve
al vecindario
Gas embotellado, en tanque o petróleo
líquido
Electricidad
Aceite combustible, queroseno, etc.
Carbón o coque
Leña
Energía solar
Año
Otro combustible
b. ¿Cuántos de estos cuartos son
dormitorios? Cuente como dormitorios
los cuartos que usted listaría si esta casa,
apartamento o casa móvil estuviera a la
venta o para alquiler. Si es un
estudio/apartamento sin dormitorios
separados, escriba “0”.
No se utiliza combustible
Número de dormitorios
§.3+U¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 5, Base (Black)
5
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 5, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13181060
Vivienda (continuación)
11 a. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el
12 EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió
costo de electricidad para esta
casa, apartamento o casa móvil?
algún miembro de este hogar beneficios
del Programa de Asistencia Nutricional
(o una tarjeta del Programa de
Asistencia Nutricional)?
NO incluya WIC o el Programa Nacional de
Almuerzos Escolares.
Costo el mes pasado – Dólares
$
.00
,
Ó
Sí
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo o no se utiliza
electricidad
b. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el
costo de gas para esta casa,
apartamento o casa móvil?
13 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil
parte de un condominio?
Sí ➔
.00
,
Ó
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
Incluido en el pago de electricidad
anotado arriba
No hay cargo o no se utiliza gas
$
Marque (X) UNA casilla.
Propiedad suya o de alguien en este
hogar con una hipoteca o préstamo?
Incluya préstamos sobre el valor líquido
de la casa.
Propiedad suya o de alguien en este
hogar libre y sin deuda (sin una hipoteca
o préstamo)?
.00
,
Ó
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
$
.00
,
Cantidad anual – Dólares
$
.00
,
Ó
Ninguno
Ocupada sin pago de alquiler? ➔ PASE
a la sección C
B
Conteste las preguntas 15a y b si esta
casa, apartamento o casa móvil está
ALQUILADA. De lo contrario, PASE a la
pregunta 16.
15 a. ¿Cuál es el alquiler mensual para esta
casa, apartamento o casa móvil?
Cantidad mensual – Dólares
$
Ó
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo o no se utilizan estos
combustibles
concepto de seguro contra incendios,
riesgos e inundaciones para ESTA
propiedad?
Alquilada?
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo
d. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto
fue el costo de carbón, queroseno,
aceite, leña, etc., para esta casa,
apartamento o casa móvil? Si ha
vivido aquí menos de 12 meses, haga un
estimado del costo.
Valor – Dólares
18 ¿Cuánto es el pago anual de la prima por
14 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil –
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
esta casa y el terreno, apartamento, o
casa móvil y el lote si estuviera para la
venta?
¿Cuánto es la cuota mensual de
$
.00
condominio? Para inquilinos:
,
,
conteste sólo si paga la cuota de
condominio además del alquiler;
17 ¿Cuánto es el total anual de los impuestos
de lo contrario, marque el
de bienes raíces sobre ESTA propiedad?
cuadrado "Cero".
Cantidad anual – Dólares
Cantidad mensual – Dólares
$
.00
,
$
.00
,
Ó
Ó
Ninguno
Ninguna
No
c. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto
fue el costo de agua y alcantarillado
para esta casa, apartamento o casa
móvil? Si ha vivido aquí menos de 12
meses, haga un estimado del costo.
Conteste las preguntas 16 a 20 si usted u
otra persona en este hogar ES DUEÑO de
esta casa, apartamento o casa móvil, o lo
ESTÁ COMPRANDO. De lo contrario, PASE
a la sección E en la próxima página.
16 ¿Por cuánto cree usted que se vendería
No
Costo el mes pasado – Dólares
$
C
,
.00
b. ¿Incluye el alquiler mensual algunas
comidas?
Sí
No
6
§.3+]¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 6, Base (Black)
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 6, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13181078
Vivienda (continuación)
19 a. ¿Tiene usted o algún otro miembro de
20 a. ¿Tiene usted o algún otro miembro de
este hogar una hipoteca, contrato de
compra, escritura de fideicomiso o
deuda similar sobre ESTA propiedad?
este hogar una segunda hipoteca o un
préstamo sobre el valor líquido (Home
Equity Loan) de ESTA propiedad?
Sí, hipoteca, escritura de fideicomiso
o deuda similar
Sí, contrato de compra
Sí, un préstamo sobre el valor
líquido de esta propiedad
Sí, una segunda hipoteca
No ➔ PASE a la pregunta 20a
Sí, una segunda hipoteca y un
préstamo sobre el valor líquido
de esta propiedad
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular de
la hipoteca sobre ESTA propiedad?
Incluya sólo el pago de la PRIMERA
hipoteca o contrato de compra.
,
Conteste las preguntas sobre la PERSONA
1 en la próxima página si usted listó al
menos una persona en la página 2. De lo
contrario, PASE a la página 28 para las
instrucciones de envío por correo.
No ➔ PASE a la sección D
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular
de todas las segundas hipotecas y
todos los préstamos sobre el valor
líquido de ESTA propiedad?
Cantidad mensual – Dólares
$
E
.00
Cantidad mensual – Dólares
Ó
$
,
No se requiere ningún pago
regular ➔ PASE a la pregunta 20a
c. ¿Incluye el pago mensual regular de
la hipoteca los pagos de impuestos
sobre bienes raíces para ESTA
propiedad?
Sí, se incluyen los impuestos en el
pago de la hipoteca
No, los impuestos se pagan por
separado o no se requieren impuestos
d. ¿Incluye el pago mensual regular de la
hipoteca los pagos de la prima por
concepto de seguro contra incendios,
riesgos e inundaciones para ESTA
propiedad?
Sí, se incluye el seguro en el pago
de la hipoteca
No, el seguro se paga por separado,
o no se tiene seguro
.00
Ó
No se requiere ningún pago regular
D
Conteste la pregunta 21 si ésta es una
CASA MÓVIL. De lo contrario, PASE a la
sección E .
21 ¿Cuánto es el total del costo anual de los
impuestos sobre bienes muebles, renta
del lote, cuotas de registro y cuotas de
licencia para ESTA casa móvil y su lote?
Excluya los impuestos sobre bienes raíces.
Cantidad anual – Dólares
$
,
.00
§.3+o¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 7, Base (Black)
7
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 7, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13181086
Persona 1
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 1
que aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.
13
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
8
Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU
11
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana y así por el
estilo.)
14
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
Pre-escolar o pre-kinder
a. ¿Habla esta persona en su hogar un idioma
que no sea inglés?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Kindergarten
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
Muy bien
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Escriba los números en las casillas.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
Bien
No bien
No habla inglés
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
8
§.3+w¤
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13181094
Persona 1 (continuación)
17
22
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
Una vez
15
Sí
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE
a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
23
Año
No
G
Conteste las preguntas 18a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 12.
I
18
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24
16
25
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
No ➔ PASE a la pregunta 26
No
b. ¿Es este(a) abuelo(a) actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Código Postal
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
por cualquiera de los siguientes planes de
seguro de salud? Marque “Sí” o “No” para CADA
tipo de cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador
Sí
No
o sindicato (unión), actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier
otro miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que tienen
65 años o más, o personas con
ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
la Reforma de Salud o cualquier
otro tipo de plan de asistencia
gubernamental para esas personas
con un ingreso bajo o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que alguna
vez hayan usado o se hayan
registrado en el sistema de cuidado
médico de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian
Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro o
plan médico – Especifique
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
Sí
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
No
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina postal
Conteste la pregunta 24 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
Sí
Sí
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de los
Estados Unidos
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Sí
No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
Tres veces o más
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dos veces
No
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 26
c. ¿Cuánto tiempo hace que este(a) abuelo(a) es
responsable de estos(as) nietos(as)? Si este(a)
abuelo(a) es responsable económicamente de más
de un nieto, conteste la pregunta para el nieto del
cual haya sido responsable por más tiempo.
H
Conteste la pregunta 19 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 12.
19
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?
Menos de 6 meses
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
Sí
5 años o más
No
20
26
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
21
¿Ha estado esta persona alguna vez en servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? El servicio activo no incluye adiestramiento
para la Reserva militar, o la Guardia Nacional, pero
SÍ incluye servicio activo, por ejemplo, en la Guerra del
Golfo Pérsico.
Sí, en servicio activo ahora
I
Sí, en servicio activo durante los últimos
12 meses, pero no ahora
En los pasados 12 meses, esta persona –
Sí
No
Sí, en servicio activo en el pasado, pero no
durante los últimos 12 meses
a. se casó
No, adiestramiento para la Reserva o la Guardia
Nacional solamente ➔ PASE a la pregunta 28a
b. enviudó
No, nunca estuvo en servicio militar ➔ PASE
la pregunta 29a
c. se divorció
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9
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13181102
Persona 1 (continuación)
27
30
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio activo
en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos?
Marque (X) una casilla por CADA período durante el
cual esta persona estuvo en servicio militar, aunque
fuera sólo por parte del período.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
33
¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.
:
p.m.
34
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina postal
K
Conteste las preguntas 35 – 38 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
35
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) de un empleo?
Septiembre del 2001 ó después
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
Septiembre del 1980 a julio del 1990
Mayo del 1975 a agosto del 1980
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)
Marzo del 1961 a julio del 1964
Febrero del 1955 a febrero del 1961
La Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
Sí
Enero del 1947 a junio del 1950
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
No
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
Noviembre del 1941 ó antes
28
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 38
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 36
f. Código Postal
No ➔ PASE a la pregunta 29a
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
31
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si esta persona usualmente
utilizó más de un medio de transportación durante el
viaje, marque (X) la casilla correspondiente al que
utilizó por más distancia.
50 ó 60 por ciento
Automóvil, camión
o van
70 por ciento o más
Autobús o trolebús
29
Carro público
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Tren subterráneo
o elevado
Taxi
No
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Motocicleta
Sí
Bicicleta
No ➔ PASE a la pregunta 38
Caminó
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
Ferrocarril
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 39a
No – No trabajó (o está retirada)
Lancha (ferry)
Otro método
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
36
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
37
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
J
Sí
No, debido a una enfermedad temporera propia
Conteste la pregunta 32 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 31. De lo contrario,
PASE a la pregunta 33.
No ➔ PASE a la pregunta 35a
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
38
32
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
L
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 47
10
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ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 10, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13181110
Persona 1 (continuación)
39
43
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
No
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
44
¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?
comercio al detal?
No
50 a 52 semanas
48 a 49 semanas
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
45
14 a 26 semanas
L
Conteste las preguntas 41 – 46 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
46
47
¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo a jornal, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO exenta de impuestos, o de
una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, municipio, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
No
¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro patrono
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público de la oficina de bienestar estatal
o local.
$
Sí ➔
No
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
No
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
42
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
¿Cuáles eran las actividades o deberes más
importantes de esta persona? (Por ejemplo: cuidar
pacientes, dirigir políticas de contratación, supervisar
personal del departamento de encargos, escribir a
máquina y archivar, reconciliar registros financieros)
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
trabajador SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
g. Pensión por retiro, para sobrevivientes, o por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.
41
Pérdida
e. Seguridad de Ingreso Suplemental (SSI).
¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)
13 semanas o menos
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
d. Seguro Social o Retiro Ferroviario.
Sí ➔
27 a 39 semanas
40
.00
,
manufactura?
comercio al por mayor?
40 a 47 semanas
$
$
,
48
No
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores o pensión alimenticia. NO
incluya pagos globales, tal como dinero de una
herencia o venta de una casa.
No
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
.00
Ninguno O $
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
➜
Pérdida
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
$
No
Sí ➔
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
Sí ➔
Continúe con las preguntas para la Persona 2
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 2 en la página 2, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
§.3,+¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 11, Base (Black)
Pérdida
11
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 11, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13181128
Persona 2
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 2
que aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.
13
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
8
Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU
11
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana y así por el
estilo.)
14
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
Pre-escolar o pre-kinder
a. ¿Habla esta persona en su hogar un idioma
que no sea inglés?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Kindergarten
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
Muy bien
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Escriba los números en las casillas.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
Bien
No bien
No habla inglés
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
12
§.3,=¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 12, Base (Black)
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 12, Pantone 129 (20, 40, and 100%)
13181136
Persona 2 (continuación)
17
22
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
Una vez
15
Sí
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE
a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
23
Año
No
G
Conteste las preguntas 18a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 16.
I
18
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24
16
25
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
No ➔ PASE a la pregunta 26
No
b. ¿Es este(a) abuelo(a) actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Código Postal
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
por cualquiera de los siguientes planes de
seguro de salud? Marque “Sí” o “No” para CADA
tipo de cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador
Sí
No
o sindicato (unión), actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier
otro miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que tienen
65 años o más, o personas con
ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
la Reforma de Salud o cualquier
otro tipo de plan de asistencia
gubernamental para esas personas
con un ingreso bajo o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que alguna
vez hayan usado o se hayan
registrado en el sistema de cuidado
médico de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian
Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro o
plan médico – Especifique
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
Sí
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
No
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina postal
Conteste la pregunta 24 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
Sí
Sí
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de los
Estados Unidos
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Sí
No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
Tres veces o más
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dos veces
No
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 26
c. ¿Cuánto tiempo hace que este(a) abuelo(a) es
responsable de estos(as) nietos(as)? Si este(a)
abuelo(a) es responsable económicamente de más
de un nieto, conteste la pregunta para el nieto del
cual haya sido responsable por más tiempo.
H
Conteste la pregunta 19 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 16.
19
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?
Menos de 6 meses
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
Sí
5 años o más
No
20
26
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
21
¿Ha estado esta persona alguna vez en servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? El servicio activo no incluye adiestramiento
para la Reserva militar, o la Guardia Nacional, pero
SÍ incluye servicio activo, por ejemplo, en la Guerra del
Golfo Pérsico.
Sí, en servicio activo ahora
I
Sí, en servicio activo durante los últimos
12 meses, pero no ahora
En los pasados 12 meses, esta persona –
Sí
No
Sí, en servicio activo en el pasado, pero no
durante los últimos 12 meses
a. se casó
No, adiestramiento para la Reserva o la Guardia
Nacional solamente ➔ PASE a la pregunta 28a
b. enviudó
No, nunca estuvo en servicio militar ➔ PASE
la pregunta 29a
c. se divorció
§.3,E¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 13, Base (Black)
13
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 13, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13181144
Persona 2 (continuación)
27
30
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio activo
en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos?
Marque (X) una casilla por CADA período durante el
cual esta persona estuvo en servicio militar, aunque
fuera sólo por parte del período.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
33
¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.
:
p.m.
34
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina postal
K
Conteste las preguntas 35 – 38 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
35
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) de un empleo?
Septiembre del 2001 ó después
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
Septiembre del 1980 a julio del 1990
Mayo del 1975 a agosto del 1980
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)
Marzo del 1961 a julio del 1964
Febrero del 1955 a febrero del 1961
La Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
Sí
Enero del 1947 a junio del 1950
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
No
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
Noviembre del 1941 ó antes
28
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 38
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 36
f. Código Postal
No ➔ PASE a la pregunta 29a
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
31
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si esta persona usualmente
utilizó más de un medio de transportación durante el
viaje, marque (X) la casilla correspondiente al que
utilizó por más distancia.
50 ó 60 por ciento
Automóvil, camión
o van
70 por ciento o más
Autobús o trolebús
29
Carro público
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Tren subterráneo
o elevado
Taxi
No
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Motocicleta
Sí
Bicicleta
No ➔ PASE a la pregunta 38
Caminó
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
Ferrocarril
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 39a
No – No trabajó (o está retirada)
Lancha (ferry)
Otro método
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
36
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
37
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
J
Sí
No, debido a una enfermedad temporera propia
Conteste la pregunta 32 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 31. De lo contrario,
PASE a la pregunta 33.
No ➔ PASE a la pregunta 35a
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
38
32
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
L
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 47
14
§.3,M¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 14, Base (Black)
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 14, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13181151
Persona 2 (continuación)
39
43
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
No
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
44
¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?
comercio al detal?
No
50 a 52 semanas
48 a 49 semanas
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
45
14 a 26 semanas
L
Conteste las preguntas 41 – 46 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
46
47
¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo a jornal, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO exenta de impuestos, o de
una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, municipio, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
No
¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro patrono
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público de la oficina de bienestar estatal
o local.
$
Sí ➔
No
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
No
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
42
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
¿Cuáles eran las actividades o deberes más
importantes de esta persona? (Por ejemplo: cuidar
pacientes, dirigir políticas de contratación, supervisar
personal del departamento de encargos, escribir a
máquina y archivar, reconciliar registros financieros)
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
trabajador SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
g. Pensión por retiro, para sobrevivientes, o por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.
41
Pérdida
e. Seguridad de Ingreso Suplemental (SSI).
¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)
13 semanas o menos
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
d. Seguro Social o Retiro Ferroviario.
Sí ➔
27 a 39 semanas
40
.00
,
manufactura?
comercio al por mayor?
40 a 47 semanas
$
$
,
48
No
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores o pensión alimenticia. NO
incluya pagos globales, tal como dinero de una
herencia o venta de una casa.
No
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
.00
Ninguno O $
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
➜
Pérdida
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
$
No
Sí ➔
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
Sí ➔
Continúe con las preguntas para la Persona 3
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 3 en la página 3, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
§.3,T¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 15, Base (Black)
Pérdida
15
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 15, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13181169
Persona 3
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 3
que aparece en la página 3. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.
13
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
8
Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU
11
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana y así por el
estilo.)
14
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
Pre-escolar o pre-kinder
a. ¿Habla esta persona en su hogar un idioma
que no sea inglés?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Kindergarten
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
Muy bien
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Escriba los números en las casillas.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
Bien
No bien
No habla inglés
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
16
§.3,f¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 16, Base (Black)
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 16, Pantone 129 (20, 40, and 100%)
13181177
Persona 3 (continuación)
17
22
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
Una vez
15
Sí
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE
a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
23
Año
No
G
Conteste las preguntas 18a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 20.
I
18
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24
16
25
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
No ➔ PASE a la pregunta 26
No
b. ¿Es este(a) abuelo(a) actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Código Postal
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
por cualquiera de los siguientes planes de
seguro de salud? Marque “Sí” o “No” para CADA
tipo de cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador
Sí
No
o sindicato (unión), actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier
otro miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que tienen
65 años o más, o personas con
ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
la Reforma de Salud o cualquier
otro tipo de plan de asistencia
gubernamental para esas personas
con un ingreso bajo o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que alguna
vez hayan usado o se hayan
registrado en el sistema de cuidado
médico de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian
Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro o
plan médico – Especifique
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
Sí
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
No
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina postal
Conteste la pregunta 24 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
Sí
Sí
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de los
Estados Unidos
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Sí
No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
Tres veces o más
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dos veces
No
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 26
c. ¿Cuánto tiempo hace que este(a) abuelo(a) es
responsable de estos(as) nietos(as)? Si este(a)
abuelo(a) es responsable económicamente de más
de un nieto, conteste la pregunta para el nieto del
cual haya sido responsable por más tiempo.
H
Conteste la pregunta 19 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 20.
19
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?
Menos de 6 meses
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
Sí
5 años o más
No
20
26
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
21
¿Ha estado esta persona alguna vez en servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? El servicio activo no incluye adiestramiento
para la Reserva militar, o la Guardia Nacional, pero
SÍ incluye servicio activo, por ejemplo, en la Guerra del
Golfo Pérsico.
Sí, en servicio activo ahora
I
Sí, en servicio activo durante los últimos
12 meses, pero no ahora
En los pasados 12 meses, esta persona –
Sí
No
Sí, en servicio activo en el pasado, pero no
durante los últimos 12 meses
a. se casó
No, adiestramiento para la Reserva o la Guardia
Nacional solamente ➔ PASE a la pregunta 28a
b. enviudó
No, nunca estuvo en servicio militar ➔ PASE
la pregunta 29a
c. se divorció
§.3,n¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 17, Base (Black)
17
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 17, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13181185
Persona 3 (continuación)
27
30
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio activo
en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos?
Marque (X) una casilla por CADA período durante el
cual esta persona estuvo en servicio militar, aunque
fuera sólo por parte del período.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
33
¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.
:
p.m.
34
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina postal
K
Conteste las preguntas 35 – 38 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
35
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) de un empleo?
Septiembre del 2001 ó después
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
Septiembre del 1980 a julio del 1990
Mayo del 1975 a agosto del 1980
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)
Marzo del 1961 a julio del 1964
Febrero del 1955 a febrero del 1961
La Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
Sí
Enero del 1947 a junio del 1950
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
No
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
Noviembre del 1941 ó antes
28
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 38
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 36
f. Código Postal
No ➔ PASE a la pregunta 29a
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
31
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si esta persona usualmente
utilizó más de un medio de transportación durante el
viaje, marque (X) la casilla correspondiente al que
utilizó por más distancia.
50 ó 60 por ciento
Automóvil, camión
o van
70 por ciento o más
Autobús o trolebús
29
Carro público
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Tren subterráneo
o elevado
Taxi
No
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Motocicleta
Sí
Bicicleta
No ➔ PASE a la pregunta 38
Caminó
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
Ferrocarril
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 39a
No – No trabajó (o está retirada)
Lancha (ferry)
Otro método
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
36
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
37
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
J
Sí
No, debido a una enfermedad temporera propia
Conteste la pregunta 32 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 31. De lo contrario,
PASE a la pregunta 33.
No ➔ PASE a la pregunta 35a
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
38
32
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
L
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 47
18
§.3,v¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 18, Base (Black)
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 18, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13181193
Persona 3 (continuación)
39
43
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
No
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
44
¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?
comercio al detal?
No
50 a 52 semanas
48 a 49 semanas
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
45
14 a 26 semanas
L
Conteste las preguntas 41 – 46 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
46
47
¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo a jornal, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO exenta de impuestos, o de
una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, municipio, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
No
¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro patrono
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público de la oficina de bienestar estatal
o local.
$
Sí ➔
No
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
No
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
42
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
¿Cuáles eran las actividades o deberes más
importantes de esta persona? (Por ejemplo: cuidar
pacientes, dirigir políticas de contratación, supervisar
personal del departamento de encargos, escribir a
máquina y archivar, reconciliar registros financieros)
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
trabajador SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
g. Pensión por retiro, para sobrevivientes, o por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.
41
Pérdida
e. Seguridad de Ingreso Suplemental (SSI).
¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)
13 semanas o menos
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
d. Seguro Social o Retiro Ferroviario.
Sí ➔
27 a 39 semanas
40
.00
,
manufactura?
comercio al por mayor?
40 a 47 semanas
$
$
,
48
No
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores o pensión alimenticia. NO
incluya pagos globales, tal como dinero de una
herencia o venta de una casa.
No
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
.00
Ninguno O $
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
➜
Pérdida
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
$
No
Sí ➔
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
Sí ➔
Continúe con las preguntas para la Persona 4
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 4 en la página 3, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 19, Base (Black)
Pérdida
19
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 19, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13181201
Persona 4
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 4
que aparece en la página 3. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.
13
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
8
Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU
11
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana y así por el
estilo.)
14
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
Pre-escolar o pre-kinder
a. ¿Habla esta persona en su hogar un idioma
que no sea inglés?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Kindergarten
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
Muy bien
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Escriba los números en las casillas.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
Bien
No bien
No habla inglés
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
20
§.3-"¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 20, Base (Black)
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 20, Pantone 129 (20, 40, and 100%)
13181219
Persona 4 (continuación)
17
22
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
Una vez
15
Sí
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE
a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
23
Año
No
G
Conteste las preguntas 18a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 24.
I
18
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24
16
25
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
No ➔ PASE a la pregunta 26
No
b. ¿Es este(a) abuelo(a) actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Código Postal
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
por cualquiera de los siguientes planes de
seguro de salud? Marque “Sí” o “No” para CADA
tipo de cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador
Sí
No
o sindicato (unión), actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier
otro miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que tienen
65 años o más, o personas con
ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
la Reforma de Salud o cualquier
otro tipo de plan de asistencia
gubernamental para esas personas
con un ingreso bajo o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que alguna
vez hayan usado o se hayan
registrado en el sistema de cuidado
médico de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian
Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro o
plan médico – Especifique
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
Sí
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
No
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina postal
Conteste la pregunta 24 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
Sí
Sí
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de los
Estados Unidos
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Sí
No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
Tres veces o más
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dos veces
No
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 26
c. ¿Cuánto tiempo hace que este(a) abuelo(a) es
responsable de estos(as) nietos(as)? Si este(a)
abuelo(a) es responsable económicamente de más
de un nieto, conteste la pregunta para el nieto del
cual haya sido responsable por más tiempo.
H
Conteste la pregunta 19 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 24.
19
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?
Menos de 6 meses
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
Sí
5 años o más
No
20
26
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
21
¿Ha estado esta persona alguna vez en servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? El servicio activo no incluye adiestramiento
para la Reserva militar, o la Guardia Nacional, pero
SÍ incluye servicio activo, por ejemplo, en la Guerra del
Golfo Pérsico.
Sí, en servicio activo ahora
I
Sí, en servicio activo durante los últimos
12 meses, pero no ahora
En los pasados 12 meses, esta persona –
Sí
No
Sí, en servicio activo en el pasado, pero no
durante los últimos 12 meses
a. se casó
No, adiestramiento para la Reserva o la Guardia
Nacional solamente ➔ PASE a la pregunta 28a
b. enviudó
No, nunca estuvo en servicio militar ➔ PASE
la pregunta 29a
c. se divorció
§.3-4¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 21, Base (Black)
21
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 21, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13181227
Persona 4 (continuación)
27
30
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio activo
en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos?
Marque (X) una casilla por CADA período durante el
cual esta persona estuvo en servicio militar, aunque
fuera sólo por parte del período.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
33
¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.
:
p.m.
34
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina postal
K
Conteste las preguntas 35 – 38 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
35
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) de un empleo?
Septiembre del 2001 ó después
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
Septiembre del 1980 a julio del 1990
Mayo del 1975 a agosto del 1980
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)
Marzo del 1961 a julio del 1964
Febrero del 1955 a febrero del 1961
La Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
Sí
Enero del 1947 a junio del 1950
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
No
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
Noviembre del 1941 ó antes
28
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 38
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 36
f. Código Postal
No ➔ PASE a la pregunta 29a
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
31
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si esta persona usualmente
utilizó más de un medio de transportación durante el
viaje, marque (X) la casilla correspondiente al que
utilizó por más distancia.
50 ó 60 por ciento
Automóvil, camión
o van
70 por ciento o más
Autobús o trolebús
29
Carro público
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Tren subterráneo
o elevado
Taxi
No
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Motocicleta
Sí
Bicicleta
No ➔ PASE a la pregunta 38
Caminó
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
Ferrocarril
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 39a
No – No trabajó (o está retirada)
Lancha (ferry)
Otro método
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
36
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
37
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
J
Sí
No, debido a una enfermedad temporera propia
Conteste la pregunta 32 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 31. De lo contrario,
PASE a la pregunta 33.
No ➔ PASE a la pregunta 35a
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
38
32
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
L
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 47
22
§.3-<¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 22, Base (Black)
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 22, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13181235
Persona 4 (continuación)
39
43
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
No
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
44
¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?
comercio al detal?
No
50 a 52 semanas
48 a 49 semanas
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
45
14 a 26 semanas
L
Conteste las preguntas 41 – 46 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
46
47
¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo a jornal, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO exenta de impuestos, o de
una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, municipio, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
No
¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro patrono
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público de la oficina de bienestar estatal
o local.
$
Sí ➔
No
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
No
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
42
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
¿Cuáles eran las actividades o deberes más
importantes de esta persona? (Por ejemplo: cuidar
pacientes, dirigir políticas de contratación, supervisar
personal del departamento de encargos, escribir a
máquina y archivar, reconciliar registros financieros)
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
trabajador SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
g. Pensión por retiro, para sobrevivientes, o por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.
41
Pérdida
e. Seguridad de Ingreso Suplemental (SSI).
¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)
13 semanas o menos
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
d. Seguro Social o Retiro Ferroviario.
Sí ➔
27 a 39 semanas
40
.00
,
manufactura?
comercio al por mayor?
40 a 47 semanas
$
$
,
48
No
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores o pensión alimenticia. NO
incluya pagos globales, tal como dinero de una
herencia o venta de una casa.
No
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
.00
Ninguno O $
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
➜
Pérdida
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
$
No
Sí ➔
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
Sí ➔
Continúe con las preguntas para la Persona 5
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 5 en la página 4, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
§.3-D¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 23, Base (Black)
Pérdida
23
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 23, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13181243
Persona 5
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 5
que aparece en la página 4. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.
13
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
8
Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU
11
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana y así por el
estilo.)
14
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
Pre-escolar o pre-kinder
a. ¿Habla esta persona en su hogar un idioma
que no sea inglés?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Kindergarten
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
Muy bien
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Escriba los números en las casillas.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
Bien
No bien
No habla inglés
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
24
§.3-L¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 24, Base (Black)
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 24, Pantone 129 (20, 40, and 100%)
13181250
Persona 5 (continuación)
17
22
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
Una vez
15
Sí
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE
a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
23
Año
No
G
Conteste las preguntas 18a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 28.
I
18
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24
16
25
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
No ➔ PASE a la pregunta 26
No
b. ¿Es este(a) abuelo(a) actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Código Postal
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
por cualquiera de los siguientes planes de
seguro de salud? Marque “Sí” o “No” para CADA
tipo de cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador
Sí
No
o sindicato (unión), actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier
otro miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que tienen
65 años o más, o personas con
ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
la Reforma de Salud o cualquier
otro tipo de plan de asistencia
gubernamental para esas personas
con un ingreso bajo o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que alguna
vez hayan usado o se hayan
registrado en el sistema de cuidado
médico de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian
Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro o
plan médico – Especifique
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
Sí
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
No
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina postal
Conteste la pregunta 24 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
Sí
Sí
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de los
Estados Unidos
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Sí
No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
Tres veces o más
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dos veces
No
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 26
c. ¿Cuánto tiempo hace que este(a) abuelo(a) es
responsable de estos(as) nietos(as)? Si este(a)
abuelo(a) es responsable económicamente de más
de un nieto, conteste la pregunta para el nieto del
cual haya sido responsable por más tiempo.
H
Conteste la pregunta 19 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 28.
19
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?
Menos de 6 meses
6 a 11 meses
1 ó 2 años
3 ó 4 años
Sí
5 años o más
No
20
26
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
Divorciada
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
21
¿Ha estado esta persona alguna vez en servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? El servicio activo no incluye adiestramiento
para la Reserva militar, o la Guardia Nacional, pero
SÍ incluye servicio activo, por ejemplo, en la Guerra del
Golfo Pérsico.
Sí, en servicio activo ahora
I
Sí, en servicio activo durante los últimos
12 meses, pero no ahora
En los pasados 12 meses, esta persona –
Sí
No
Sí, en servicio activo en el pasado, pero no
durante los últimos 12 meses
a. se casó
No, adiestramiento para la Reserva o la Guardia
Nacional solamente ➔ PASE a la pregunta 28a
b. enviudó
No, nunca estuvo en servicio militar ➔ PASE
la pregunta 29a
c. se divorció
§.3-S¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 25, Base (Black)
25
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 25, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13181268
Persona 5 (continuación)
27
30
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio activo
en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos?
Marque (X) una casilla por CADA período durante el
cual esta persona estuvo en servicio militar, aunque
fuera sólo por parte del período.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
33
¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.
:
p.m.
34
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina postal
K
Conteste las preguntas 35 – 38 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
35
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) de un empleo?
Septiembre del 2001 ó después
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
Septiembre del 1980 a julio del 1990
Mayo del 1975 a agosto del 1980
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)
Marzo del 1961 a julio del 1964
Febrero del 1955 a febrero del 1961
La Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
Sí
Enero del 1947 a junio del 1950
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
No
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
Noviembre del 1941 ó antes
28
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 38
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 36
f. Código Postal
No ➔ PASE a la pregunta 29a
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
31
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si esta persona usualmente
utilizó más de un medio de transportación durante el
viaje, marque (X) la casilla correspondiente al que
utilizó por más distancia.
50 ó 60 por ciento
Automóvil, camión
o van
70 por ciento o más
Autobús o trolebús
29
Carro público
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Tren subterráneo
o elevado
Taxi
No
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Motocicleta
Sí
Bicicleta
No ➔ PASE a la pregunta 38
Caminó
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
Ferrocarril
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 39a
No – No trabajó (o está retirada)
Lancha (ferry)
Otro método
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
36
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
37
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
J
Sí
No, debido a una enfermedad temporera propia
Conteste la pregunta 32 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 31. De lo contrario,
PASE a la pregunta 33.
No ➔ PASE a la pregunta 35a
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
38
32
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
L
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 47
26
§.3-e¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 26, Base (Black)
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 26, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13181276
Persona 5 (continuación)
39
43
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
No
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
44
¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?
comercio al detal?
No
50 a 52 semanas
48 a 49 semanas
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
45
14 a 26 semanas
L
Conteste las preguntas 41 – 46 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
46
47
¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo a jornal, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO exenta de impuestos, o de
una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, municipio, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
No
¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro patrono
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público de la oficina de bienestar estatal
o local.
$
Sí ➔
No
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
No
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
42
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
¿Cuáles eran las actividades o deberes más
importantes de esta persona? (Por ejemplo: cuidar
pacientes, dirigir políticas de contratación, supervisar
personal del departamento de encargos, escribir a
máquina y archivar, reconciliar registros financieros)
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
trabajador SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
g. Pensión por retiro, para sobrevivientes, o por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.
41
Pérdida
e. Seguridad de Ingreso Suplemental (SSI).
¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)
13 semanas o menos
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
d. Seguro Social o Retiro Ferroviario.
Sí ➔
27 a 39 semanas
40
.00
,
manufactura?
comercio al por mayor?
40 a 47 semanas
$
$
,
48
No
,
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores o pensión alimenticia. NO
incluya pagos globales, tal como dinero de una
herencia o venta de una casa.
No
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
.00
Ninguno O $
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
➜
Pérdida
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
$
No
Sí ➔
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
Sí ➔
Ahora continúe con las instrucciones sobre envío
por correo en la página 28.
§.3-m¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 27, Base (Black)
Pérdida
27
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 27, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13181284
Instrucciones
sobre envío
por correo
➜ Por favor, asegúrese de que ha...
• listado todos los nombres y contestado todas las preguntas
en las páginas 2, 3 y 4.
• contestado todas las preguntas sobre Vivienda.
• contestado todas las preguntas sobre Personas para cada
persona.
➜ Entonces...
• coloque el cuestionario completado en el sobre de envío con
el franqueo pagado. Si el sobre se ha extraviado, envíe el
cuestionario por correo a:
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
• asegúrese de que el código de barras encima de su dirección
está visible en la ventanilla del sobre.
Gracias por participar en la Encuesta sobre
la Comunidad de Puerto Rico.
Para Uso del Negociado del Censo
POP
EDIT
EDIT CLERK
PHONE
TELEPHONE CLERK
JIC1
JIC2
JIC3
JIC4
El Negociado del Censo estima que, al hogar típico,
le tomará 38 minutos completar este cuestionario,
incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones y
respuestas. Los comentarios sobre el estimado del
tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación
de información, incluyendo sugerencias para reducir
el tiempo que toma, deben dirigirse a:
Paperwork Project 0607-0810, U.S. Census Bureau,
4600 Silver Hill Road, AMSD – 3K138,
Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios
por correo electrónico a Paperwork@census.gov:
escriba "Paperwork Project 0607-0810" en el espacio
para el tema. Use el sobre predirigido adjunto para
devolver su cuestionario completado.
No se requiere que las personas respondan a
ninguna recopilación de información a menos que
ésta tenga un número válido aprobado de la Oficina
de Administración y Presupuesto. Este número de 8
dígitos se encuentra en la parte inferior derecha de
la cubierta de este cuestionario.
Form ACS-1(2011)PR(SP)KFI (07-28-2010)
28
§.3-u¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 28, Base (Black)
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 28, Pantone 129 (20, 40, and 50%)
| File Type | application/pdf |
| File Title | acs1prsp_p01_11.g |
| File Modified | 2010-12-22 |
| File Created | 2010-08-02 |